การรักษามะเร็งแบบแม่นยำ (Precision Oncology) คืออะไร ต่างจากเคมีบำบัดอย่างไร

การรักษามะเร็งแบบแม่นยำ คืออะไร

เมื่อผู้ป่วยหรือครอบครัวได้ยินคำว่า “การรักษามะเร็งแบบแม่นยำ” คำถามแรกมักเป็นคำถามเดียวกันเสมอ คือมันคืออะไร แตกต่างจากเคมีบำบัดที่คุ้นเคยกันมานานอย่างไร และตัวเราหรือคนที่เรารักเข้าข่ายหรือไม่ บทความนี้ทีมแพทย์ YOUNIFY Clinic เรียบเรียงเพื่ออธิบายแนวคิดนี้ด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย ตรงไปตรงมา และไม่ให้ความคาดหวังเกินกว่าที่หลักฐานทางการแพทย์รองรับ หากต้องการดูภาพรวมของแนวทางการดูแล สามารถอ่านได้ที่ บริการดูแลมะเร็งแบบแม่นยำ

เนื้อหานี้เขียนขึ้นเพื่อการศึกษา ไม่ใช่คำวินิจฉัยหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล และไม่ได้มีเจตนาให้ผู้อ่านนำไปปรับเปลี่ยนแผนการรักษาที่กำลังได้รับอยู่

การรักษามะเร็งแบบแม่นยำ (precision oncology) คือแนวทางที่เลือกวิธีรักษาโดยดูจากลักษณะทางชีวโมเลกุลของก้อนมะเร็งของผู้ป่วยรายนั้น ไม่ใช่ดูเพียงว่าเป็นมะเร็งอวัยวะใด โดยอาศัยการตรวจหาความผิดปกติทางพันธุกรรมและไบโอมาร์กเกอร์ในตัวก้อนมะเร็ง แล้วนำผลนั้นมาประกอบการวางแผนการรักษาร่วมกับข้อมูลทางคลินิกอื่น

พูดให้ง่ายที่สุด แนวทางเดิมมักถามว่า “มะเร็งอยู่ที่อวัยวะไหน” แล้วเลือกสูตรการรักษาตามอวัยวะนั้น ส่วนแนวทางแบบแม่นยำเพิ่มคำถามอีกชั้นหนึ่งว่า “ก้อนมะเร็งก้อนนี้ขับเคลื่อนด้วยกลไกอะไร” เพราะมะเร็งปอดของผู้ป่วยสองคนที่ดูเหมือนกันภายใต้กล้องจุลทรรศน์ อาจมีความผิดปกติของยีนคนละตัว และตอบสนองต่อยาคนละแบบ

คำสำคัญที่ควรรู้จักไว้มีไม่กี่คำ

• ยีน (gene) = ชุดคำสั่งพันธุกรรมที่ควบคุมการทำงานของเซลล์
• การกลายพันธุ์ (mutation) = ความผิดปกติของคำสั่งพันธุกรรมที่ทำให้เซลล์ทำงานผิดไปจากเดิม
• ไบโอมาร์กเกอร์ (biomarker) = ตัวชี้วัดทางชีวภาพที่วัดได้จากก้อนมะเร็งหรือจากเลือด ซึ่งช่วยบอกแนวโน้มว่าโรคน่าจะตอบสนองต่อการรักษาแบบใด
• Driver alteration = ความผิดปกติทางพันธุกรรมที่เชื่อว่าเป็นตัวขับเคลื่อนการเติบโตของมะเร็ง ไม่ใช่ความผิดปกติที่พบร่วมโดยบังเอิญ
• Actionable mutation = ความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ปัจจุบันมียาซึ่งออกฤทธิ์ตรงกับเป้าหมายนั้น

ไบโอมาร์กเกอร์ที่มักถูกพูดถึงในทางคลินิก ได้แก่ EGFR, ALK, ROS1, HER2, BRAF, KRAS, RET, NTRK, MET รวมถึงตัวชี้วัดฝั่งภูมิคุ้มกันอย่าง PD-L1, MSI และ TMB ซึ่งแต่ละตัวมีความหมายและบริบทการใช้งานต่างกัน และไม่ได้เกี่ยวข้องกับมะเร็งทุกชนิด

ต่างจากเคมีบำบัดอย่างไร

ความต่างหลักอยู่ที่หลักการเลือกเป้าหมาย เคมีบำบัดออกฤทธิ์กว้างต่อเซลล์ที่แบ่งตัวเร็วทั้งร่างกาย จึงกระทบเซลล์ปกติที่แบ่งตัวเร็วด้วย ส่วนการรักษาแบบแม่นยำเลือกยาที่ออกฤทธิ์ต่อกลไกจำเพาะซึ่งตรวจพบในก้อนมะเร็ง จึงต้องมีผลตรวจไบโอมาร์กเกอร์รองรับก่อนเสมอ

ประเด็นที่มักเข้าใจคลาดเคลื่อนคือ หลายคนคิดว่าการรักษาแบบแม่นยำมาแทนเคมีบำบัดแล้วทั้งหมด ในความเป็นจริงไม่ใช่เช่นนั้น เคมีบำบัดยังคงเป็นการรักษามาตรฐานที่จำเป็นและได้ผลดีในโรคและสถานการณ์จำนวนมาก บางกรณีใช้ร่วมกัน บางกรณีใช้ต่อเนื่องกันเป็นลำดับ และในผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบเป้าหมายที่มียาตรง เคมีบำบัดอาจยังเป็นทางเลือกที่เหมาะสมที่สุดสำหรับรายนั้น การเลือกจึงเป็นการตัดสินใจทางคลินิกรายบุคคล ไม่ใช่การจัดอันดับว่าวิธีใดเหนือกว่าโดยทั่วไป

ทั้งสองแนวทางไม่ได้อยู่ตรงข้ามกัน แต่เป็นเครื่องมือคนละชิ้นในแผนการดูแลเดียวกัน การตัดสินใจว่าจะใช้อะไร เมื่อใด และเรียงลำดับอย่างไร ควรตัดสินใจร่วมกับแพทย์ที่ดูแลท่านอยู่ ไม่ควรปรับหรือหยุดการรักษาเดิมเอง หากต้องการเข้าใจกลไกของยาแต่ละกลุ่มมากขึ้น อ่านต่อได้ที่ ยามุ่งเป้าและภูมิคุ้มกันบำบัดทำงานอย่างไร

เส้นทางการดูแลแบบแม่นยำ 4 ขั้น

โดยทั่วไปการดูแลตามแนวทางนี้ประกอบด้วยสี่ขั้นที่ต่อเนื่องกัน คือการตรวจภาพวินิจฉัย การตรวจพันธุกรรมของก้อนมะเร็ง การประชุมทีมสหสาขาเพื่อแปลผล และการวางแผนการรักษาตามผลที่ได้ ทุกขั้นมีเป้าหมายเดียวกันคือทำให้การตัดสินใจตั้งอยู่บนข้อมูลที่ครบพอ ไม่ใช่การเดา

ขั้นที่ 1 — การตรวจภาพวินิจฉัย (CT / MRI) การตรวจภาพช่วยบอกตำแหน่ง ขนาด ลักษณะ และการกระจายของโรค รวมถึงใช้ติดตามการเปลี่ยนแปลงระหว่างการรักษา ข้อมูลจากภาพเป็นพื้นฐานที่ทำให้การแปลผลพันธุกรรมมีบริบท เพราะผลตรวจยีนเพียงลำพังไม่สามารถบอกได้ว่าโรคกำลังไปทางไหน

ขั้นที่ 2 — การตรวจพันธุกรรมของก้อนมะเร็ง ทำได้สองทางที่เสริมกัน คือการตรวจจากชิ้นเนื้อ (tissue NGS = การอ่านลำดับพันธุกรรมจากชิ้นเนื้อก้อนมะเร็งด้วยเทคนิคยุคใหม่) ซึ่งอธิบายไว้ละเอียดใน ตรวจยีนมะเร็ง (Comprehensive Genomic Profiling) และการตรวจจากเลือด ซึ่งอ่านค่า ctDNA หรือเศษดีเอ็นเอของเซลล์มะเร็งที่หลุดลอยในกระแสเลือด ตามที่อธิบายไว้ใน Liquid biopsy ตรวจดีเอ็นเอมะเร็งจากเลือด ทีมแพทย์จะเลือกวิธีตามปริมาณและคุณภาพของชิ้นเนื้อที่มี ความเร่งด่วนทางคลินิก และความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย

ขั้นที่ 3 — การประชุมทีมสหสาขา หรือ Molecular Tumour Board คือการประชุมของทีมสหสาขาเพื่อแปลผลรายงานพันธุกรรมร่วมกับข้อมูลทางคลินิกทั้งหมด ขั้นตอนนี้สำคัญมาก เพราะรายงานพันธุกรรมหนึ่งฉบับมักมีรายการความผิดปกติจำนวนมาก ซึ่งไม่ใช่ทุกบรรทัดที่มีความหมายทางการรักษา การมีทีมช่วยกันอ่านจะช่วยลดการตีความเกินจริงและลดโอกาสมองข้ามข้อมูลที่มีประโยชน์

ขั้นที่ 4 — การวางแผนการรักษาตามผล เมื่อผ่านการพิจารณาแล้ว แผนที่ได้อาจเป็นการใช้ยามุ่งเป้าชนิดรับประทาน (oral TKI = ยากลุ่มยับยั้งไทโรซีนไคเนสชนิดรับประทาน) การพิจารณาภูมิคุ้มกันบำบัด การคงการรักษามาตรฐานเดิมไว้ หรือการส่งต่อเพื่อรับการรักษาที่คลินิกไม่ได้ให้บริการเอง สำหรับการรักษาที่ต้องให้ทางหลอดเลือดดำ รวมถึงเคมีบำบัด รังสีรักษา และการผ่าตัดมะเร็ง YOUNIFY จะประสานส่งต่อสถานพยาบาลพันธมิตร

ใครที่แนวทางนี้อาจเหมาะ

โดยทั่วไป แนวทางนี้มักถูกพิจารณาในผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งแล้ว โดยเฉพาะกลุ่มโรคที่มีไบโอมาร์กเกอร์เกี่ยวข้องชัดเจน ไม่ใช่การตรวจสำหรับผู้ที่ยังไม่มีการวินิจฉัย และไม่ใช่เครื่องมือคัดกรองมะเร็งในคนทั่วไป

กลุ่มที่มักได้รับการพิจารณา ได้แก่

• ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งระยะลุกลามหรือแพร่กระจาย และกำลังวางแผนการรักษาลำดับถัดไป
• ผู้ที่โรคดำเนินต่อระหว่างการรักษาเดิม และต้องการทราบว่ามีทางเลือกอื่นตามลักษณะพันธุกรรมหรือไม่
• ผู้ที่เป็นมะเร็งชนิดที่ไบโอมาร์กเกอร์มีบทบาทในการวางแผน เช่น มะเร็งปอด มะเร็งทางเดินอาหาร (กระเพาะอาหาร หลอดอาหาร ตับอ่อน ตับและทางเดินน้ำดี) มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก มะเร็งเต้านม และมะเร็งต่อมลูกหมาก
• ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งชนิดพบไม่บ่อย หรือมะเร็งที่ไม่ทราบตำแหน่งต้นกำเนิดชัดเจน
• ผู้ที่ต้องการข้อมูลเพิ่มเติมประกอบการตัดสินใจร่วมกับแพทย์ที่ดูแลอยู่ (second opinion เชิงโมเลกุล)

การพิจารณาว่าเหมาะหรือไม่ต้องดูเป็นรายบุคคล ทั้งชนิดและระยะของโรค การรักษาที่เคยได้รับ สภาพร่างกายโดยรวม โรคประจำตัว และความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว

ข้อจำกัดที่ควรทราบ

แนวทางนี้มีข้อจำกัดที่ควรเข้าใจตั้งแต่ต้น เพื่อให้ความคาดหวังตรงกับความเป็นจริง ข้อจำกัดเหล่านี้ไม่ได้แปลว่าการตรวจไม่มีประโยชน์ แต่แปลว่าผลตรวจเป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจ ไม่ใช่คำตอบสำเร็จรูป

• ไม่ใช่ทุกก้อนมะเร็งจะพบความผิดปกติทางพันธุกรรมที่มียารักษาตรงเป้า (actionable mutation) ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งตรวจแล้วไม่พบเป้าหมายที่ใช้เลือกยาได้ ซึ่งเป็นผลลัพธ์ที่พบได้ตามปกติ
• ผลตรวจอาจพบความผิดปกติที่ยังไม่ทราบความหมายทางคลินิก (variant of uncertain significance) ซึ่งไม่ควรนำมาใช้ตัดสินใจรักษาโดยลำพัง
• การตรวจต้องอาศัยชิ้นเนื้อหรือเลือดที่มีคุณภาพเพียงพอ บางรายอาจต้องเก็บตัวอย่างใหม่
• แม้พบเป้าหมายที่ตรงกับยา ก็ไม่สามารถบอกล่วงหน้าได้ว่าผู้ป่วยรายนั้นจะตอบสนองหรือไม่ ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล
• การดื้อยาเป็นสิ่งที่พบได้เมื่อใช้ยาไประยะหนึ่ง จึงต้องมีการติดตามและประเมินซ้ำเป็นระยะ
• ระยะเวลารอผลขึ้นอยู่กับชนิดการตรวจและห้องปฏิบัติการ ทีมแพทย์จะแจ้งกรอบเวลาให้ทราบก่อนส่งตรวจเสมอ
• แนวทางนี้ไม่ได้ทดแทนการรักษามาตรฐาน และไม่ใช่เหตุผลให้หยุดหรือเลื่อนการรักษาที่กำลังได้รับอยู่

ค่าใช้จ่ายขึ้นอยู่กับชนิดการตรวจและแผนการรักษา ทีมแพทย์จะประเมินและแจ้งค่าใช้จ่ายทั้งหมดก่อนเริ่มเสมอ

ขั้นตอนเมื่อมาที่ YOUNIFY

ที่ YOUNIFY Clinic การดูแลสาย Precision Oncology เริ่มจากการพูดคุยและทบทวนข้อมูลที่มีอยู่เดิมก่อนเสมอ ไม่ได้เริ่มจากการส่งตรวจทันที เพราะการตรวจที่ไม่มีคำถามทางคลินิกรองรับมักไม่เปลี่ยนการตัดสินใจ

• 1. นัดปรึกษาและทบทวนประวัติ — ทีมแพทย์ทบทวนผลชิ้นเนื้อ ผลภาพวินิจฉัย และประวัติการรักษาที่ผ่านมา รวมถึงรับฟังความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
• 2. ตรวจภาพวินิจฉัยตามความจำเป็น (CT / MRI) — เพื่อประเมินสถานะของโรคให้เป็นปัจจุบัน
• 3. พิจารณาการตรวจพันธุกรรม — เลือกระหว่างการตรวจจากชิ้นเนื้อ การตรวจจากเลือด หรือทั้งสองอย่าง ตามความเหมาะสมของแต่ละราย พร้อมอธิบายว่าผลแต่ละแบบจะตอบคำถามอะไรได้และตอบไม่ได้
• 4. เข้าสู่การพิจารณาโดยทีมสหสาขา (Molecular Tumour Board) — แปลผลร่วมกับข้อมูลทางคลินิกทั้งหมด
• 5. สรุปแผนร่วมกับผู้ป่วย — อธิบายทางเลือกที่มี ข้อดีข้อจำกัดของแต่ละทาง และสิ่งที่ยังไม่ทราบ โดยแผนสุดท้ายเป็นการตัดสินใจร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ครอบครัว และทีมแพทย์
• 6. ติดตามผลและประเมินซ้ำ — นัดติดตามอาการ ผลข้างเคียง และภาพวินิจฉัยตามรอบที่เหมาะสม

หากแผนการรักษาต้องใช้เคมีบำบัด รังสีรักษา การผ่าตัดมะเร็ง หรือการรักษาที่ต้องให้ทางหลอดเลือดดำ ทีมแพทย์จะประสานส่งต่อสถานพยาบาลพันธมิตร และช่วยดูแลความต่อเนื่องของข้อมูลระหว่างสถานพยาบาล

หากท่านหรือคนในครอบครัวได้รับการวินิจฉัยมะเร็งและต้องการข้อมูลเพิ่มเติมประกอบการตัดสินใจร่วมกับแพทย์ที่ดูแลอยู่ สามารถอ่านรายละเอียดแนวทางการดูแลได้ที่ บริการดูแลมะเร็งแบบแม่นยำของ YOUNIFY หรือปรึกษาทีมแพทย์ทาง LINE @younifyclinic ทีมแพทย์ยินดีอธิบายว่าการตรวจแต่ละแบบตอบคำถามอะไรได้และตอบไม่ได้ ไม่ว่าท่านจะตัดสินใจอย่างไร ขอให้ปรึกษาแพทย์ที่ดูแลท่านอยู่ก่อนเสมอ และไม่ควรปรับหรือหยุดการรักษาเดิมเอง