ตรวจยีนมะเร็ง (Comprehensive Genomic Profiling) คืออะไร ใครควรตรวจ และผลบอกอะไรได้บ้าง

Comprehensive Genomic Profiling คืออะไร

“ตรวจยีนมะเร็ง” เป็นคำที่ผู้ป่วยและครอบครัวได้ยินบ่อยขึ้นมากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แต่คำเดียวกันนี้ถูกใช้เรียกการตรวจหลายแบบที่มีวัตถุประสงค์ต่างกัน บทความนี้ทีมแพทย์ YOUNIFY Clinic เรียบเรียงเพื่อแยกให้ชัดว่า Comprehensive Genomic Profiling หรือ CGP คืออะไร ต่างจากการตรวจยีนแบบเดิมอย่างไร ใครที่การตรวจนี้อาจเหมาะ ผลตรวจบอกอะไรได้จริง และที่สำคัญไม่แพ้กันคือบอกอะไรไม่ได้ ภาพรวมของแนวทางทั้งหมดอ่านได้ที่ การรักษามะเร็งแบบแม่นยำคืออะไร และที่ บริการดูแลมะเร็งแบบแม่นยำ

CGP คือการอ่านลำดับพันธุกรรมของก้อนมะเร็งพร้อมกันหลายร้อยยีนในการตรวจครั้งเดียว ด้วยเทคนิค NGS = next-generation sequencing หรือการอ่านลำดับพันธุกรรมยุคใหม่ที่อ่านได้ครั้งละจำนวนมาก วัตถุประสงค์คือค้นหาความผิดปกติที่อาจใช้ประกอบการเลือกแนวทางรักษา

จุดที่ต้องเน้นตั้งแต่ต้นคือ CGP เป็นการตรวจพันธุกรรมของเซลล์มะเร็ง ไม่ใช่การตรวจพันธุกรรมของตัวผู้ป่วยเพื่อทำนายว่าจะเป็นมะเร็งในอนาคตหรือไม่ ทั้งสองอย่างเป็นคนละการตรวจ คนละวัตถุประสงค์ และตีความคนละแบบ

ความผิดปกติที่ CGP มักตรวจหา ได้แก่

• Point mutation หรือ small indel = การเปลี่ยนแปลงของรหัสพันธุกรรมจุดเล็ก ๆ เช่นที่พบในยีน EGFR, BRAF, KRAS
• Gene fusion = การเชื่อมต่อผิดตำแหน่งของยีนสองตัว เช่นที่พบเกี่ยวกับ ALK, ROS1, RET, NTRK
• Copy number alteration = การเพิ่มหรือลดจำนวนสำเนาของยีน เช่นการเพิ่มจำนวนของ HER2 หรือ MET
• ไบโอมาร์กเกอร์ฝั่งภูมิคุ้มกัน ได้แก่ MSI = ความไม่เสถียรของลำดับพันธุกรรมซ้ำ ๆ ในเซลล์มะเร็ง และ TMB = ปริมาณการกลายพันธุ์ทั้งหมดในก้อนมะเร็ง รวมถึงการย้อมโปรตีน PD-L1 ซึ่งมักตรวจควบคู่ด้วยวิธีอื่น

CGP ต่างจากการตรวจยีนแบบเดิมอย่างไร

การตรวจยีนแบบเดิมมักตรวจทีละยีนหรือทีละไม่กี่ตำแหน่งตามคำถามทางคลินิกที่เจาะจง ใช้ชิ้นเนื้อน้อยและรู้ผลเร็ว ส่วน CGP อ่านพร้อมกันหลายร้อยยีนในครั้งเดียว ให้ภาพกว้างกว่า แต่ใช้ชิ้นเนื้อมากกว่า ใช้เวลามากกว่า และให้ข้อมูลที่ต้องอาศัยการแปลผลโดยทีม

การเลือกว่าจะตรวจแบบใดไม่ใช่เรื่องว่าแบบไหนเหนือกว่า แต่เป็นเรื่องว่าคำถามทางคลินิกในขณะนั้นคืออะไร มีชิ้นเนื้อเท่าไร และมีเวลาเท่าไรก่อนต้องตัดสินใจ

ผลตรวจบอกอะไรได้บ้าง

รายงานผล CGP โดยทั่วไปแบ่งข้อมูลออกเป็นหลายกลุ่ม และไม่ใช่ทุกกลุ่มที่นำไปใช้เลือกยาได้ ผู้ป่วยและครอบครัวควรเข้าใจความแตกต่างนี้ เพราะรายงานที่ยาวหลายหน้าไม่ได้แปลว่ามีทางเลือกการรักษาหลายทาง

1. ความผิดปกติที่มียาซึ่งออกฤทธิ์ตรงกับเป้าหมายนั้น (actionable alteration) เป็นกลุ่มที่มีผลต่อการตัดสินใจมากที่สุด เช่นการพบความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับ EGFR, ALK, ROS1, RET, NTRK, BRAF, HER2 หรือ MET ในบริบทของโรคที่เหมาะสม อย่างไรก็ตาม การพบเป้าหมายไม่ได้แปลว่ายานั้นเหมาะกับผู้ป่วยรายนั้นเสมอไป ต้องพิจารณาชนิดของโรค ระยะ การรักษาที่เคยได้รับ และสภาพร่างกายร่วมด้วย กลไกของยาแต่ละกลุ่มอธิบายไว้ที่ ยามุ่งเป้าและภูมิคุ้มกันบำบัดทำงานอย่างไร

2. ไบโอมาร์กเกอร์ที่ใช้ประกอบการพิจารณาภูมิคุ้มกันบำบัด ได้แก่ MSI, TMB และ PD-L1 ตัวชี้วัดเหล่านี้ช่วยประกอบการตัดสินใจ แต่ไม่มีตัวใดทำนายผลได้แม่นยำสมบูรณ์ ผู้ที่มีค่าที่ดูเอื้ออาจไม่ตอบสนอง และในทางกลับกันก็เช่นกัน

3. ความผิดปกติที่ยังไม่ทราบความหมายทางคลินิก (variant of uncertain significance หรือ VUS) เป็นกลุ่มที่พบได้บ่อยในรายงาน หมายถึงพบความเปลี่ยนแปลงของยีนจริง แต่หลักฐานปัจจุบันยังไม่พอบอกว่ามีความหมายอย่างไร ไม่ควรนำมาใช้เลือกยา และไม่ควรตีความว่าเป็นข่าวร้ายหรือข่าวดี

4. สัญญาณที่อาจบ่งถึงความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดในครอบครัว (germline finding) บางครั้งการตรวจก้อนมะเร็งอาจพบร่องรอยที่ชวนสงสัยว่าความผิดปกตินั้นอาจมีอยู่ในเซลล์ปกติของร่างกายด้วย กรณีเช่นนี้ต้องยืนยันด้วยการตรวจเลือดแบบ germline โดยเฉพาะ พร้อมกับการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ เพราะมีผลต่อญาติสายตรง

5. ผลที่ไม่พบเป้าหมายซึ่งใช้เลือกยาได้ เป็นผลลัพธ์ที่พบได้ตามปกติ ไม่ใช่ทุกก้อนมะเร็งจะพบความผิดปกติทางพันธุกรรมที่มียารักษาตรงเป้า (actionable mutation) ในกรณีนี้ยังมีการรักษามาตรฐานอื่นให้พิจารณา และข้อมูลที่ได้ยังมีประโยชน์ในแง่ตัดทางเลือกที่ไม่น่าจะได้ผลออกไป

การอ่านรายงานทั้งห้ากลุ่มนี้ให้ตรงกับบริบททางคลินิกเป็นหน้าที่ของ ทีมสหสาขา (Molecular Tumour Board) ไม่ใช่การอ่านทีละบรรทัดโดยลำพัง

ตัวอย่างไบโอมาร์กเกอร์ที่เกี่ยวข้องตามกลุ่มโรค

ไบโอมาร์กเกอร์แต่ละตัวไม่ได้เกี่ยวข้องกับมะเร็งทุกชนิด รายการด้านล่างช่วยให้เห็นภาพว่าเหตุใดแพทย์จึงสั่งตรวจต่างกันในผู้ป่วยต่างราย ทั้งนี้เป็นเพียงภาพรวมเพื่อการศึกษา ไม่ใช่แนวทางการสั่งตรวจ

• มะเร็งปอด — มักพิจารณา EGFR, ALK, ROS1, BRAF, RET, MET, NTRK, KRAS ร่วมกับ PD-L1
• มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก — มักพิจารณา KRAS, BRAF, HER2 และสถานะ MSI
• มะเร็งเต้านม — มักพิจารณา HER2 ร่วมกับตัวรับฮอร์โมน และในบางบริบทพิจารณาข้อมูล germline
• มะเร็งทางเดินอาหาร (กระเพาะอาหาร หลอดอาหาร ตับอ่อน ตับและทางเดินน้ำดี) — มักพิจารณา HER2, MSI, TMB และความผิดปกติอื่นตามอวัยวะ
• มะเร็งต่อมลูกหมาก — มักพิจารณาข้อมูลด้านการซ่อมแซมดีเอ็นเอ และสถานะ MSI ในบางบริบท

การเลือกชุดตรวจที่เหมาะสมกับโรคและสถานการณ์เป็นหน้าที่ของทีมแพทย์ที่ดูแล ไม่ใช่สิ่งที่ผู้ป่วยควรเลือกเองจากข้อมูลบนอินเทอร์เน็ต

ใครที่การตรวจนี้อาจเหมาะ

โดยทั่วไป CGP ถูกพิจารณาในผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งแล้ว และมีคำถามทางคลินิกที่ผลตรวจอาจเปลี่ยนการตัดสินใจได้จริง การตรวจโดยไม่มีคำถามรองรับมักไม่เปลี่ยนแผนการรักษา

• ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งระยะลุกลามหรือแพร่กระจาย และกำลังวางแผนการรักษาลำดับถัดไป
• ผู้ที่โรคดำเนินต่อระหว่างการรักษาเดิม และต้องการทราบว่ามีทางเลือกอื่นตามลักษณะพันธุกรรมหรือไม่
• ผู้ที่ตรวจยีนแบบเจาะจงไปแล้วแต่ไม่พบเป้าหมาย ทั้งที่ลักษณะทางคลินิกชวนให้สงสัยว่าน่าจะมี
• ผู้ที่เป็นมะเร็งชนิดพบไม่บ่อย หรือมะเร็งที่ไม่ทราบตำแหน่งต้นกำเนิดชัดเจน
• ผู้ที่กำลังพิจารณาเข้าร่วมการศึกษาวิจัยทางคลินิกซึ่งใช้เกณฑ์ทางโมเลกุลในการคัดเลือก

กลุ่มที่การตรวจนี้ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อ คือผู้ที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็ง CGP ไม่ใช่การตรวจคัดกรองมะเร็งในคนทั่วไป ไม่สามารถบอกว่าท่านจะเป็นมะเร็งหรือไม่ และการมีผลตรวจปกติไม่ได้แปลว่าปลอดจากโรค

ข้อจำกัดที่ควรทราบ

ก่อนตัดสินใจตรวจ ควรเข้าใจข้อจำกัดเหล่านี้ให้ตรงกันทั้งผู้ป่วย ครอบครัว และทีมแพทย์ เพื่อไม่ให้เกิดความคาดหวังที่ไม่ตรงกับสิ่งที่การตรวจทำได้

• ไม่ใช่ทุกก้อนมะเร็งจะพบความผิดปกติทางพันธุกรรมที่มียารักษาตรงเป้า (actionable mutation)
• ชิ้นเนื้ออาจไม่เพียงพอหรือคุณภาพไม่พอสำหรับการตรวจ ทำให้ต้องเก็บตัวอย่างใหม่หรือเปลี่ยนไปตรวจจากเลือดแทน
• ชิ้นเนื้อที่เก็บไว้นานอาจไม่สะท้อนลักษณะของโรคในปัจจุบัน เนื่องจากก้อนมะเร็งเปลี่ยนแปลงได้ตามเวลาและตามการรักษาที่ผ่านมา
• ก้อนมะเร็งในร่างกายเดียวกันอาจมีลักษณะพันธุกรรมไม่เหมือนกันทุกตำแหน่ง (tumour heterogeneity) การตรวจจากจุดเดียวจึงอาจไม่ครอบคลุมทั้งหมด
• ผลที่พบจำนวนมากเป็น VUS ซึ่งยังใช้ตัดสินใจรักษาไม่ได้
• แม้พบเป้าหมายที่ตรงกับยา ก็ไม่สามารถบอกล่วงหน้าได้ว่าจะตอบสนองหรือไม่ ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล
• อาจพบข้อมูลที่กระทบญาติสายตรง จึงควรมีการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ประกอบเมื่อมีข้อบ่งชี้
• การตรวจนี้ไม่ใช่เหตุผลให้หยุดหรือเลื่อนการรักษาที่กำลังได้รับอยู่ ควรตัดสินใจร่วมกับแพทย์ที่ดูแลท่านอยู่ ไม่ควรปรับหรือหยุดการรักษาเดิมเอง

หากชิ้นเนื้อไม่พอหรือเก็บมานานมาก การตรวจจากเลือดอาจเป็นทางเลือกที่พิจารณาได้ รายละเอียดอ่านได้ที่ Liquid biopsy ตรวจดีเอ็นเอมะเร็งจากเลือด

ค่าใช้จ่ายขึ้นอยู่กับชนิดการตรวจและแผนการรักษา ทีมแพทย์จะประเมินและแจ้งค่าใช้จ่ายทั้งหมดก่อนเริ่มเสมอ

ขั้นตอนเมื่อมาที่ YOUNIFY

ที่ YOUNIFY Clinic การส่งตรวจ CGP เริ่มจากการตั้งคำถามทางคลินิกให้ชัดก่อนเสมอว่าผลที่ได้จะเปลี่ยนการตัดสินใจอย่างไร หากคำตอบคือไม่เปลี่ยน ทีมแพทย์จะอธิบายตรงไปตรงมาแทนการส่งตรวจ

• 1. ปรึกษาและทบทวนเอกสารเดิม — ผลชิ้นเนื้อ ผลย้อมพิเศษ ผลภาพวินิจฉัย และประวัติการรักษาที่ผ่านมา
• 2. ตรวจสอบตัวอย่างที่มีอยู่ — ประเมินว่าบล็อกชิ้นเนื้อเดิมมีปริมาณและสัดส่วนเซลล์มะเร็งเพียงพอหรือไม่
• 3. เลือกวิธีเก็บตัวอย่าง — ใช้ชิ้นเนื้อเดิม เก็บชิ้นเนื้อใหม่ หรือใช้การตรวจจากเลือดแทนหรือเสริม ตามความเหมาะสมของแต่ละราย
• 4. อธิบายก่อนเซ็นยินยอม — สิ่งที่การตรวจตอบได้ ตอบไม่ได้ ความเป็นไปได้ที่จะไม่พบเป้าหมาย และแนวทางกรณีพบข้อมูลที่กระทบครอบครัว
• 5. นำผลเข้าที่ประชุมทีมสหสาขา (Molecular Tumour Board) — เพื่อแปลผลร่วมกับข้อมูลทางคลินิก
• 6. สรุปผลกับผู้ป่วยและครอบครัว — อธิบายรายงานทีละส่วนด้วยภาษาที่เข้าใจได้ พร้อมทางเลือกที่มีและสิ่งที่ยังไม่ทราบ

หากแผนการรักษาต้องใช้เคมีบำบัด รังสีรักษา การผ่าตัดมะเร็ง หรือการรักษาที่ต้องให้ทางหลอดเลือดดำ ทีมแพทย์จะประสานส่งต่อสถานพยาบาลพันธมิตร

หากท่านกำลังพิจารณาว่าควรตรวจยีนมะเร็งหรือไม่ และอยากทราบว่าผลจะเปลี่ยนการตัดสินใจของแผนการรักษาอย่างไร สามารถอ่านรายละเอียดได้ที่ บริการดูแลมะเร็งแบบแม่นยำของ YOUNIFY หรือพูดคุยกับทีมแพทย์ทาง LINE @younifyclinic ก่อนตัดสินใจ และขอให้นำข้อมูลที่ได้กลับไปหารือกับแพทย์ที่ดูแลท่านอยู่เสมอ