Liquid biopsy — ตรวจดีเอ็นเอมะเร็งจากเลือด (ctDNA) ต่างจากการเจาะชิ้นเนื้ออย่างไร

Liquid biopsy คืออะไร

ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยได้ยินคำว่า “เจาะเลือดก็ตรวจยีนมะเร็งได้แล้ว” แล้วเข้าใจว่าการเจาะชิ้นเนื้อไม่จำเป็นอีกต่อไป ในความเป็นจริงการตรวจสองแบบนี้ตอบคำถามคนละชุด และมักใช้เสริมกันมากกว่าทดแทนกัน บทความนี้ทีมแพทย์ YOUNIFY Clinic เรียบเรียงเพื่ออธิบายว่า liquid biopsy คืออะไร ทำงานอย่างไร เหมาะกับสถานการณ์ใด และมีข้อจำกัดสำคัญข้อใดที่ผู้ป่วยและครอบครัวควรทราบก่อนตัดสินใจ หากท่านยังไม่คุ้นกับภาพรวมของแนวทางนี้ อ่านเพิ่มเติมได้ที่ การรักษามะเร็งแบบแม่นยำคืออะไร และ บริการดูแลมะเร็งแบบแม่นยำ

Liquid biopsy คือการตรวจหาสารพันธุกรรมของเซลล์มะเร็งจากตัวอย่างของเหลวในร่างกาย ซึ่งในทางปฏิบัติส่วนใหญ่หมายถึงการเจาะเลือด แล้วนำมาวิเคราะห์หา ctDNA = เศษดีเอ็นเอของเซลล์มะเร็งที่หลุดลอยในกระแสเลือด เพื่อดูว่ามีความผิดปกติทางพันธุกรรมใดที่อาจใช้ประกอบการวางแผนการรักษา

หลักการเบื้องหลังคือ เซลล์ในร่างกายมีการตายและผลัดเปลี่ยนตลอดเวลา เมื่อเซลล์ตาย ดีเอ็นเอบางส่วนจะหลุดเข้าสู่กระแสเลือดในรูปของชิ้นส่วนสั้น ๆ เรียกรวมว่า cfDNA = ดีเอ็นเออิสระในกระแสเลือดที่มาจากทุกเซลล์ในร่างกาย ส่วนที่มาจากเซลล์มะเร็งโดยเฉพาะเรียกว่า ctDNA ซึ่งมักเป็นสัดส่วนที่น้อยมากเมื่อเทียบกับดีเอ็นเอจากเซลล์ปกติ เทคนิคการตรวจจึงต้องมีความไวสูงมากเพื่อจับสัญญาณเล็ก ๆ นี้ให้ได้

สิ่งที่ liquid biopsy ตรวจได้ มีตั้งแต่การกลายพันธุ์จุดเล็ก การเชื่อมต่อผิดตำแหน่งของยีน (fusion) การเพิ่มจำนวนสำเนาของยีน ไปจนถึงตัวชี้วัดบางอย่างเช่น TMB ในเลือด ขึ้นอยู่กับชุดตรวจที่ใช้ ตัวอย่างไบโอมาร์กเกอร์ที่มักถูกกล่าวถึงในบริบทนี้ ได้แก่ EGFR, ALK, ROS1, HER2, BRAF, KRAS, RET, NTRK และ MET ส่วนสิ่งที่ตรวจไม่ได้คือลักษณะของเนื้อเยื่อภายใต้กล้องจุลทรรศน์ ซึ่งยังต้องอาศัยชิ้นเนื้อเท่านั้น

ต่างจากการเจาะชิ้นเนื้ออย่างไร

ความต่างหลักคือแหล่งของตัวอย่าง การเจาะชิ้นเนื้อ (tissue biopsy) เก็บเนื้อเยื่อจากก้อนมะเร็งโดยตรง จึงให้ทั้งข้อมูลพยาธิวิทยาและข้อมูลพันธุกรรม ส่วน liquid biopsy ใช้เพียงการเจาะเลือด จึงทำซ้ำได้ง่ายกว่าและมีความเสี่ยงจากหัตถการน้อยกว่า แต่ให้เฉพาะข้อมูลระดับพันธุกรรม

หากท่านต้องการเข้าใจว่าการอ่านลำดับพันธุกรรมของก้อนมะเร็งครอบคลุมอะไรบ้าง อ่านต่อได้ที่ ตรวจยีนมะเร็ง (Comprehensive Genomic Profiling)

ข้อสรุปเชิงปฏิบัติคือ ทั้งสองวิธีไม่ได้แข่งกัน ในหลายสถานการณ์แพทย์เลือกใช้ liquid biopsy ก่อนเพราะได้ผลเร็วกว่าและไม่ต้องทำหัตถการ แล้วจึงยืนยันหรือเติมข้อมูลด้วยชิ้นเนื้อเมื่อจำเป็น หรือในทางกลับกัน คำถามที่ท่านนำไปคุยกับแพทย์ที่ดูแลท่านอยู่ได้เลยคือ “ในกรณีของผม/ดิฉัน ข้อมูลที่ยังขาดอยู่คืออะไร และการตรวจแบบใดตอบคำถามนั้นได้เร็วที่สุด”

ใช้ในสถานการณ์ใดบ้าง

โดยทั่วไป liquid biopsy ถูกพิจารณาเมื่อมีคำถามทางคลินิกที่การตรวจจากเลือดตอบได้ และการเจาะชิ้นเนื้อทำไม่ได้ ทำได้ยาก หรือไม่ทันเวลา สถานการณ์ที่พบบ่อยมีดังนี้

• เมื่อชิ้นเนื้อไม่เพียงพอสำหรับการตรวจพันธุกรรม เช่นเก็บมาได้น้อย หรือใช้ไปกับการย้อมพิเศษจนหมดแล้ว
• เมื่อก้อนอยู่ในตำแหน่งที่การเจาะมีความเสี่ยงสูง หรือสภาพร่างกายของผู้ป่วยไม่เอื้อต่อการทำหัตถการ
• เมื่อต้องการผลเร็วเพื่อประกอบการตัดสินใจ ในกรณีที่ระยะเวลามีผลต่อแผนการรักษา
• เมื่อโรคดำเนินต่อระหว่างการรักษาด้วยยากลุ่มมุ่งเป้า เช่น ยากลุ่มยับยั้งไทโรซีนไคเนสชนิดรับประทาน (oral TKI) เพื่อดูว่ามีกลไกการดื้อยาใหม่เกิดขึ้นหรือไม่ ซึ่งเป็นการใช้งานที่ liquid biopsy มีบทบาทเด่นชัด เพราะการดื้อยาอาจเกิดจากความผิดปกติที่ไม่มีอยู่ตั้งแต่แรก
• เมื่อสงสัยว่าโรคมีความหลากหลายระหว่างตำแหน่ง และการเจาะเพียงจุดเดียวอาจให้ภาพไม่ครบ

ส่วนการใช้ ctDNA เพื่อติดตามร่องรอยของโรคที่หลงเหลือหลังการรักษา (minimal residual disease) และการใช้เพื่อคัดกรองมะเร็งในคนทั่วไป ยังเป็นเรื่องที่อยู่ระหว่างการศึกษาและมีข้อจำกัดมาก ไม่ควรนำมาใช้แทนแนวทางการติดตามหรือการคัดกรองมาตรฐาน

หากท่านอยากเข้าใจว่าเป้าหมายทางพันธุกรรมที่พบเชื่อมโยงกับแนวทางการรักษาอย่างไร อ่านต่อได้ที่ ยามุ่งเป้าและภูมิคุ้มกันบำบัดทำงานอย่างไร

ใครที่การตรวจนี้อาจเหมาะ

การตรวจนี้ออกแบบมาสำหรับผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งแล้วและมีคำถามทางคลินิกรองรับ ไม่ใช่การตรวจสำหรับผู้ที่ไม่มีการวินิจฉัย และไม่ใช่การตรวจคัดกรองมะเร็งในคนทั่วไป

• ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งระยะลุกลามหรือแพร่กระจาย และต้องการข้อมูลพันธุกรรมประกอบการวางแผนการรักษาลำดับถัดไป
• ผู้ที่มีชิ้นเนื้อไม่เพียงพอ หรือชิ้นเนื้อที่เก็บไว้เก่ามากจนอาจไม่สะท้อนลักษณะของโรคในปัจจุบัน
• ผู้ที่การเจาะชิ้นเนื้อซ้ำมีความเสี่ยงสูงเมื่อเทียบกับประโยชน์ที่จะได้รับ
• ผู้ที่กำลังใช้ยากลุ่มมุ่งเป้าแล้วโรคเริ่มดำเนินต่อ และต้องการทราบว่ามีกลไกการดื้อยาที่พอจะอธิบายได้หรือไม่
• ผู้ป่วยที่เดินทางมาจากต่างประเทศและมีข้อจำกัดด้านเวลา ซึ่งการเก็บตัวอย่างด้วยการเจาะเลือดสะดวกกว่า

กลุ่มที่การตรวจนี้ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อ คือผู้ที่ยังไม่มีการวินิจฉัยมะเร็งและต้องการ “ตรวจเลือดดูว่ามีมะเร็งหรือไม่” นี่ไม่ใช่การตรวจคัดกรองมะเร็ง และผลปกติจากการตรวจแบบนี้ไม่สามารถใช้สรุปว่าไม่มีโรคได้

ข้อจำกัดที่ควรทราบ

ข้อจำกัดของ liquid biopsy มีความสำคัญไม่น้อยกว่าประโยชน์ และเป็นสาเหตุที่การตรวจนี้ยังไม่ได้ทดแทนการเจาะชิ้นเนื้อในทุกสถานการณ์ ผู้ป่วยและครอบครัวควรทราบข้อต่อไปนี้ก่อนตัดสินใจ

• ผลลบไม่ได้แปลว่าไม่มีความผิดปกติ ก้อนมะเร็งบางชนิดหรือบางระยะปล่อย ctDNA เข้ากระแสเลือดน้อยมาก ทำให้ตรวจไม่พบทั้งที่มีความผิดปกติอยู่จริง กรณีเช่นนี้มักแนะนำให้ตรวจจากชิ้นเนื้อเพิ่มเติมหากทำได้
• ไม่ใช่ทุกก้อนมะเร็งจะพบความผิดปกติทางพันธุกรรมที่มียารักษาตรงเป้า (actionable alteration) แม้ตรวจพบสารพันธุกรรมของมะเร็งได้ก็ตาม
• อาจพบสัญญาณที่ไม่ได้มาจากก้อนมะเร็ง เช่นจาก clonal haematopoiesis = การกลายพันธุ์ที่สะสมในเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดตามอายุ ซึ่งอาจทำให้แปลผลคลาดเคลื่อนหากไม่พิจารณาบริบท
• ไม่ใช้แทนการวินิจฉัยด้วยพยาธิวิทยา liquid biopsy ไม่บอกชนิดของเนื้อเยื่อหรือระดับความรุนแรงทางพยาธิวิทยา
• ตัวชี้วัดบางอย่างที่ใช้ประกอบการตัดสินใจ เช่น PD-L1 อาศัยการย้อมบนชิ้นเนื้อ จึงไม่สามารถแทนที่ด้วยการตรวจจากเลือดได้ทั้งหมด ส่วน MSI และ TMB อ่านได้จากเลือดในบางชุดตรวจแต่มีข้อจำกัดของตัวเอง
• ยังไม่เหมาะเป็นเครื่องมือคัดกรองมะเร็งในคนทั่วไป และไม่ควรใช้แทนโปรแกรมตรวจคัดกรองมาตรฐานที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน
• ผลตรวจไม่ได้ทำนายผลการรักษา แม้พบเป้าหมายที่ตรงกับแนวทางการรักษาก็ไม่สามารถบอกล่วงหน้าได้ว่าผู้ป่วยรายนั้นจะตอบสนองหรือไม่
• ระยะเวลารอผลขึ้นอยู่กับชนิดการตรวจและห้องปฏิบัติการ ทีมแพทย์จะแจ้งกรอบเวลาให้ทราบก่อนส่งตรวจ
• ผลจากการตรวจนี้ไม่ใช่เหตุผลให้หยุดหรือเลื่อนการรักษาที่กำลังได้รับอยู่ ควรตัดสินใจร่วมกับแพทย์ที่ดูแลท่านอยู่ ไม่ควรปรับหรือหยุดการรักษาเดิมเอง

ค่าใช้จ่ายของการตรวจแตกต่างกันตามชนิดชุดตรวจและแผนการดูแล ทีมแพทย์จะประเมินและแจ้งค่าใช้จ่ายทั้งหมดก่อนเริ่มเสมอ

ขั้นตอนเมื่อมาที่ YOUNIFY

ที่ YOUNIFY Clinic การพิจารณาส่งตรวจ liquid biopsy เริ่มจากคำถามเดียวกับการตรวจอื่น คือผลที่ได้จะเปลี่ยนการตัดสินใจอย่างไร และควรตรวจจากเลือด จากชิ้นเนื้อ หรือทั้งสองอย่าง

• ปรึกษาและทบทวนข้อมูลเดิม — ทีมแพทย์ทบทวนผลพยาธิวิทยา ผลภาพวินิจฉัย ประวัติการรักษา และผลตรวจพันธุกรรมที่เคยทำ
• ประเมินว่ามีชิ้นเนื้อใช้ได้หรือไม่ — หากมีชิ้นเนื้อที่เพียงพอและเป็นปัจจุบัน อาจเริ่มจากการตรวจชิ้นเนื้อก่อน
• เก็บตัวอย่างเลือด — ใช้การเจาะเลือดตามมาตรฐาน ไม่ต้องงดน้ำงดอาหารเป็นพิเศษในกรณีทั่วไป ทีมพยาบาลจะแจ้งการเตรียมตัวล่วงหน้า
• อธิบายข้อจำกัดก่อนตรวจ — โดยเฉพาะประเด็นว่าผลลบไม่ได้แปลว่าไม่มีความผิดปกติ และแผนสำรองหากผลออกมาเป็นเช่นนั้น
• นำผลเข้าที่ประชุมทีมสหสาขา — เพื่อแปลผลร่วมกับข้อมูลทางคลินิกและภาพวินิจฉัย อ่านรายละเอียดได้ที่ Molecular Tumour Board
• สรุปแผนร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว — พร้อมวางรอบการติดตามผลที่เหมาะสม และส่งข้อมูลกลับให้แพทย์ที่ดูแลท่านอยู่เพื่อให้การรักษาเดินต่อได้อย่างต่อเนื่อง

หากแผนการรักษาต้องใช้เคมีบำบัด รังสีรักษา หรือการผ่าตัดมะเร็ง ทีมแพทย์จะประสานส่งต่อสถานพยาบาลพันธมิตร YOUNIFY Clinic ไม่ได้ให้บริการเคมีบำบัด รังสีรักษา การผ่าตัดมะเร็ง หรือการให้ยาทางหลอดเลือดดำด้วยตนเอง

บทบาทของบทความนี้คือช่วยให้ท่านตั้งคำถามกับแพทย์ที่ดูแลท่านอยู่ได้ชัดขึ้น ไม่ใช่การชี้นำให้เปลี่ยนสถานที่รักษา หากท่านยังไม่แน่ใจว่าควรตรวจจากเลือด จากชิ้นเนื้อ หรือทั้งสองอย่าง สามารถอ่านภาพรวมของแนวทางการดูแลได้ที่ บริการดูแลมะเร็งแบบแม่นยำของ YOUNIFY แล้วนำคำถามที่ได้ไปคุยกับแพทย์เจ้าของไข้ในนัดถัดไปตามจังหวะที่ท่านสะดวก