Что такое прецизионная онкология (Precision Oncology) и чем она отличается от химиотерапии

Что такое прецизионная онкология

Когда пациент или его близкие впервые слышат словосочетание «прецизионная онкология», первый вопрос почти всегда один и тот же: что это, чем отличается от привычной десятилетиями химиотерапии и подходит ли это мне или моему близкому. Медицинская команда клиники YOUNIFY подготовила этот материал, чтобы объяснить идею понятным и прямым языком, не обещая больше того, что подтверждено медицинскими данными. Общую картину маршрута помощи можно посмотреть в разделе услуга прецизионной онкологии.

Этот текст носит образовательный характер, не является диагнозом или индивидуальной рекомендацией по лечению и не предназначен для того, чтобы читатель самостоятельно менял получаемую терапию.

Прецизионная онкология (precision oncology) — это подход, при котором способ лечения выбирают, глядя на молекулярные особенности опухоли конкретного пациента, а не только на то, в каком органе она возникла. В его основе — поиск генетических нарушений и биомаркеров в самой опухоли и последующее включение этого результата в план лечения наряду с остальными клиническими данными.

Проще говоря: прежний подход спрашивает «где находится опухоль» и выбирает схему по этому органу. Прецизионный подход добавляет ещё один уровень вопроса: «каким механизмом движется именно эта опухоль». Ведь рак лёгкого у двух пациентов, под микроскопом выглядящий одинаково, может нести нарушения в разных генах и отвечать на разные препараты.

Ключевых терминов немного:

• Ген (gene) — набор наследственных инструкций, управляющих работой клетки.
• Мутация (mutation) — нарушение в этих инструкциях, из-за которого клетка работает не так, как должна.
• Биомаркер (biomarker) — биологический показатель, измеряемый в опухоли или в крови, который указывает, на какой тип лечения болезнь скорее ответит.
• Driver alteration — генетическое нарушение, которое считают истинным двигателем роста опухоли, а не случайно сопутствующей находкой.
• Actionable mutation — генетическое нарушение, для которого сегодня существует препарат, действующий именно на эту мишень.

Биомаркеры, о которых чаще всего говорят в клинической практике: EGFR, ALK, ROS1, HER2, BRAF, KRAS, RET, NTRK, MET, а также показатели со стороны иммунитета — PD-L1, MSI и TMB. У каждого своё значение и свой контекст применения, и не все они имеют отношение к любому виду рака.

Чем это отличается от химиотерапии

Главное различие — в принципе выбора мишени. Химиотерапия действует широко на быстро делящиеся клетки во всём организме, а значит затрагивает и здоровые быстро делящиеся клетки. Прецизионное лечение выбирает препарат, действующий на конкретный механизм, обнаруженный в опухоли, поэтому оно всегда требует предварительного результата по биомаркерам.

Чаще всего здесь возникает следующее заблуждение: многие считают, что прецизионное лечение уже полностью вытеснило химиотерапию. Это не так. Химиотерапия остаётся необходимым стандартным лечением, дающим хороший результат при множестве заболеваний и ситуаций. В одних случаях подходы применяют вместе, в других — последовательно, а у пациентов, у которых подходящая мишень не найдена, химиотерапия может оставаться самым уместным вариантом. Поэтому выбор — это индивидуальное клиническое решение, а не общий рейтинг, где один метод объявлен лучше другого.

Эти два подхода не противопоставлены друг другу, а являются разными инструментами одного плана помощи. Решение о том, что применять, когда и в какой последовательности, следует принимать вместе с вашим лечащим врачом; самостоятельно менять или прекращать назначенное лечение не следует. Чтобы подробнее разобраться в механизме каждой группы препаратов, читайте далее: как работают таргетная терапия и иммунотерапия.

Маршрут прецизионной помощи в четыре шага

Как правило, помощь по этому маршруту состоит из четырёх последовательных шагов: лучевая диагностика, генетическое исследование опухоли, консилиум мультидисциплинарной команды для трактовки результата и построение плана лечения по полученным данным. Цель у всех шагов одна — чтобы решение опиралось на достаточные данные, а не на догадку.

Шаг 1 — лучевая диагностика (КТ / МРТ). Изображения показывают расположение, размер, характер и распространённость болезни, а также используются для отслеживания изменений в ходе лечения. Данные визуализации — та основа, которая придаёт трактовке генетического результата контекст, ведь один только генетический анализ не говорит, куда движется болезнь.

Шаг 2 — генетическое исследование опухоли. Оно выполняется двумя взаимодополняющими способами: исследование по ткани (tissue NGS — прочтение генетической последовательности из образца опухолевой ткани методами нового поколения), подробно описанное в материале комплексное геномное профилирование опухоли (Comprehensive Genomic Profiling), и исследование по крови, где считывается ctDNA — фрагменты ДНК опухолевых клеток, циркулирующие в кровотоке, как описано в материале жидкостная биопсия: анализ ДНК опухоли по крови. Медицинская команда выбирает способ исходя из количества и качества доступной ткани, клинической срочности и того, что уместно для конкретного пациента.

Шаг 3 — консилиум мультидисциплинарной команды, или молекулярный опухолевый консилиум (Molecular Tumour Board), — это встреча специалистов разных направлений, где генетический отчёт разбирают вместе со всеми клиническими данными. Этот шаг очень важен, потому что один генетический отчёт обычно содержит длинный список нарушений, и далеко не каждая строка в нём имеет лечебное значение. Совместное чтение командой уменьшает риск переоценки находок и снижает вероятность упустить полезные данные.

Шаг 4 — построение плана лечения по результату. После обсуждения планом может стать таргетный препарат для приёма внутрь (oral TKI — пероральные ингибиторы тирозинкиназы), рассмотрение иммунотерапии, сохранение прежнего стандартного лечения или направление на терапию, которую клиника не проводит сама. Для лечения, требующего внутривенного введения, включая химиотерапию, лучевую терапию и онкологическую хирургию, YOUNIFY организует направление в клиники-партнёры.

Кому этот подход может подойти

Как правило, этот подход рассматривают у людей с уже установленным диагнозом рака, особенно при заболеваниях, где роль биомаркеров очевидна. Это не исследование для тех, у кого диагноза нет, и не инструмент скрининга рака у населения в целом.

Обычно рассматривают следующие группы:

• Пациенты с диагнозом распространённого или метастатического рака, планирующие следующую линию лечения.
• Пациенты, у которых болезнь прогрессирует на фоне текущего лечения и которые хотят узнать, есть ли другие варианты с учётом генетических особенностей.
• Пациенты с видами рака, где биомаркеры играют роль в планировании: рак лёгкого, опухоли желудочно-кишечного тракта (желудок, пищевод, поджелудочная железа, печень и желчевыводящие пути), колоректальный рак, рак молочной железы и рак предстательной железы.
• Пациенты с редкими видами рака или с опухолью невыявленной первичной локализации.
• Те, кому нужны дополнительные данные для совместного решения с лечащим врачом (второе мнение на молекулярном уровне).

Вопрос о том, подходит ли это, решается индивидуально: тип и стадия заболевания, уже полученное лечение, общее состояние организма, сопутствующие болезни, а также пожелания пациента и его семьи.

Ограничения, о которых стоит знать

У этого подхода есть ограничения, которые стоит понимать с самого начала, чтобы ожидания совпадали с реальностью. Эти ограничения не означают, что исследование бесполезно; они означают, что его результат — данные в поддержку решения, а не готовый ответ.

• Не в каждой опухоли есть генетическое нарушение с прицельным препаратом (actionable mutation). У части пациентов исследование не выявляет мишени, по которой можно подобрать препарат, и это обычный, ожидаемый исход.
• Исследование может выявить нарушение с пока неясным клиническим значением (variant of uncertain significance); принимать по нему решение о лечении в отрыве от остального не следует.
• Для анализа нужна ткань или кровь достаточного качества; в некоторых случаях приходится брать новый образец.
• Даже при найденной мишени, соответствующей препарату, заранее нельзя сказать, ответит ли на терапию конкретный пациент. Результат индивидуален.
• Устойчивость к препарату — явление, встречающееся через некоторое время приёма, поэтому необходимы наблюдение и периодическая повторная оценка.
• Срок ожидания результата зависит от вида исследования и лаборатории; медицинская команда всегда сообщает временные рамки до отправки материала.
• Этот подход не заменяет стандартное лечение и не является поводом прекращать или откладывать уже назначенную терапию.

Стоимость зависит от вида исследования и плана лечения; медицинская команда всегда оценивает и сообщает полную сумму до начала.

Как проходит приём в YOUNIFY

В клинике YOUNIFY маршрут Precision Oncology всегда начинается с разговора и разбора уже имеющихся данных, а не с немедленного назначения анализов, — потому что исследование, за которым не стоит клинический вопрос, чаще всего не меняет решение.

• 1. Консультация и разбор истории болезни — медицинская команда изучает результат гистологии, снимки лучевой диагностики и предшествующее лечение, а также выслушивает пожелания пациента и его семьи.
• 2. Лучевая диагностика по необходимости (КТ / МРТ) — чтобы оценить состояние болезни на текущий момент.
• 3. Рассмотрение генетического исследования — выбор между анализом по ткани, по крови или обоими сразу, исходя из того, что уместно в конкретном случае, с объяснением, на какие вопросы каждый результат отвечает, а на какие нет.
• 4. Вынесение на мультидисциплинарный консилиум (Molecular Tumour Board) — трактовка результата вместе со всеми клиническими данными.
• 5. Согласование плана с пациентом — разбор доступных вариантов, преимуществ и ограничений каждого из них и того, что пока остаётся неизвестным; итоговый план — совместное решение пациента, семьи и медицинской команды.
• 6. Наблюдение и повторная оценка — контрольные визиты для отслеживания симптомов, побочных эффектов и данных визуализации с подходящей периодичностью.

Если план лечения требует химиотерапии, лучевой терапии, онкологической операции или терапии, вводимой внутривенно, медицинская команда организует направление в клинику-партнёр и поможет сохранить преемственность данных между учреждениями.

Если у вас или у кого-то из ваших близких установлен диагноз рака и вам нужны дополнительные данные для совместного решения с лечащим врачом, подробности маршрута помощи можно прочитать в разделе услуга прецизионной онкологии в YOUNIFY или спросить медицинскую команду через LINE @younifyclinic. Команда охотно объяснит, на какие вопросы каждое исследование отвечает, а на какие нет. Каким бы ни было ваше решение, всегда сначала обсудите его с вашим лечащим врачом и не меняйте и не прекращайте назначенное лечение самостоятельно.