Điều trị ung thư chính xác (Precision Oncology) là gì, khác hóa trị ra sao

Điều trị ung thư chính xác là gì

Khi người bệnh hoặc gia đình nghe cụm từ “điều trị ung thư chính xác”, câu hỏi đầu tiên thường vẫn là một: nó là gì, khác hóa trị vốn quen thuộc bấy lâu ở chỗ nào, và mình hoặc người thân có thuộc diện đó không. Bài này được đội ngũ bác sĩ YOUNIFY Clinic biên soạn để giải thích ý tưởng đó bằng ngôn ngữ dễ hiểu, thẳng thắn, và không hứa hẹn vượt quá bằng chứng y khoa. Nếu muốn xem toàn cảnh hướng chăm sóc, quý vị có thể đọc tại dịch vụ ung thư chính xác.

Nội dung này viết cho mục đích giáo dục, không phải chẩn đoán hay khuyến nghị điều trị cho từng cá nhân, và không nhằm để người đọc tự thay đổi phác đồ đang dùng.

Điều trị ung thư chính xác (precision oncology) là hướng chọn cách điều trị bằng cách nhìn vào đặc điểm sinh học phân tử của khối u ở chính người bệnh đó, chứ không chỉ nhìn ung thư nằm ở cơ quan nào. Nền tảng của nó là tìm bất thường di truyền và dấu ấn sinh học ngay trong khối u, rồi đưa kết quả đó vào kế hoạch điều trị cùng với các dữ kiện lâm sàng khác.

Nói cách dễ nhất: hướng cũ thường hỏi “ung thư nằm ở cơ quan nào” rồi chọn phác đồ theo cơ quan đó. Hướng chính xác thêm một tầng câu hỏi nữa: “khối u này được cơ chế nào thúc đẩy”. Bởi ung thư phổi của hai người bệnh trông giống hệt nhau dưới kính hiển vi vẫn có thể mang bất thường ở hai gen khác nhau, và đáp ứng với hai loại thuốc khác nhau.

Số thuật ngữ cần biết không nhiều:

• Gen (gene) = bộ chỉ dẫn di truyền điều khiển hoạt động của tế bào.
• Đột biến (mutation) = bất thường trong bộ chỉ dẫn đó khiến tế bào hoạt động lệch đi.
• Dấu ấn sinh học (biomarker) = chỉ dấu sinh học đo được từ khối u hoặc từ máu, cho biết xu hướng bệnh có thể đáp ứng với kiểu điều trị nào.
• Driver alteration = bất thường di truyền được cho là động lực thúc đẩy khối u phát triển, không phải bất thường tình cờ đi kèm.
• Actionable mutation = bất thường di truyền mà hiện đã có thuốc tác động đúng vào đích đó.

Những dấu ấn sinh học hay được nhắc trên lâm sàng gồm EGFR, ALK, ROS1, HER2, BRAF, KRAS, RET, NTRK, MET, cùng các chỉ dấu phía miễn dịch như PD-L1, MSI và TMB. Mỗi chỉ dấu mang ý nghĩa và bối cảnh sử dụng khác nhau, và không liên quan tới mọi loại ung thư.

Khác hóa trị ở chỗ nào

Khác biệt chính nằm ở nguyên tắc chọn đích. Hóa trị tác động trên diện rộng lên các tế bào phân chia nhanh trong toàn cơ thể, nên cũng ảnh hưởng tới tế bào lành phân chia nhanh. Còn điều trị chính xác chọn thuốc tác động vào một cơ chế đặc hiệu đã phát hiện được trong khối u, vì vậy luôn phải có kết quả dấu ấn sinh học làm căn cứ trước.

Điểm hay bị hiểu nhầm là nhiều người nghĩ điều trị chính xác đã thay thế hoàn toàn hóa trị. Thực tế không phải vậy. Hóa trị vẫn là điều trị chuẩn cần thiết và cho kết quả tốt trong rất nhiều bệnh cảnh và tình huống. Có trường hợp dùng chung, có trường hợp dùng nối tiếp, và ở người bệnh xét nghiệm không thấy đích khớp thuốc thì hóa trị vẫn có thể là lựa chọn phù hợp nhất cho ca đó. Vì vậy đây là quyết định lâm sàng theo từng cá nhân, không phải bảng xếp hạng nói cách nào hơn cách nào nói chung.

Hai hướng này không đối lập nhau, mà là hai công cụ khác nhau trong cùng một kế hoạch chăm sóc. Quyết định dùng gì, khi nào và theo thứ tự nào nên được đưa ra cùng bác sĩ đang điều trị cho quý vị; không nên tự điều chỉnh hay ngừng phác đồ hiện có. Nếu muốn hiểu kỹ hơn cơ chế của từng nhóm thuốc, mời đọc tiếp tại thuốc nhắm trúng đích và miễn dịch hoạt động thế nào.

Bốn bước của hướng chăm sóc chính xác

Nhìn chung, hướng chăm sóc này gồm bốn bước nối tiếp nhau: chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm di truyền khối u, họp hội đồng đa chuyên khoa để đọc kết quả, và lập kế hoạch điều trị theo kết quả đó. Mọi bước đều hướng tới cùng một mục tiêu: để quyết định đứng trên dữ kiện đủ, chứ không phải phỏng đoán.

Bước 1 — Chẩn đoán hình ảnh (CT / MRI). Hình ảnh cho biết vị trí, kích thước, tính chất và mức lan của bệnh, đồng thời dùng để theo dõi thay đổi trong quá trình điều trị. Dữ liệu hình ảnh là nền để việc đọc kết quả di truyền có bối cảnh, vì riêng kết quả gen không nói được bệnh đang đi theo hướng nào.

Bước 2 — Xét nghiệm di truyền khối u. Có hai đường bổ trợ cho nhau: xét nghiệm từ mô (tissue NGS = giải trình tự di truyền từ mẫu mô khối u bằng kỹ thuật thế hệ mới), được trình bày chi tiết trong xét nghiệm gen ung thư (Comprehensive Genomic Profiling), và xét nghiệm từ máu, đọc ctDNA hay mảnh DNA của tế bào ung thư trôi nổi trong dòng máu, như mô tả trong Liquid biopsy: xét nghiệm DNA ung thư từ máu. Đội ngũ bác sĩ chọn cách nào là tùy lượng mô và chất lượng mô hiện có, mức khẩn của lâm sàng, và mức phù hợp với từng người bệnh.

Bước 3 — Họp hội đồng đa chuyên khoa, hay Molecular Tumour Board, là cuộc họp của nhóm đa chuyên khoa để đọc báo cáo di truyền cùng toàn bộ dữ kiện lâm sàng. Bước này rất quan trọng, vì một báo cáo di truyền thường liệt kê rất nhiều bất thường, mà không phải dòng nào cũng có ý nghĩa điều trị. Có cả nhóm cùng đọc sẽ giảm việc diễn giải quá mức và giảm khả năng bỏ sót thông tin hữu ích.

Bước 4 — Lập kế hoạch điều trị theo kết quả. Sau khi cân nhắc, kế hoạch có thể là dùng thuốc nhắm trúng đích dạng uống (oral TKI = nhóm thuốc ức chế tyrosine kinase đường uống), cân nhắc điều trị miễn dịch, giữ nguyên phác đồ chuẩn hiện có, hoặc chuyển tuyến để nhận điều trị mà phòng khám không tự thực hiện. Với các điều trị phải truyền tĩnh mạch, gồm hóa trị, xạ trị và phẫu thuật ung thư, YOUNIFY sẽ phối hợp chuyển tuyến tới bệnh viện đối tác.

Ai có thể phù hợp với hướng này

Nhìn chung, hướng này thường được cân nhắc ở người đã được chẩn đoán ung thư, đặc biệt là nhóm bệnh có dấu ấn sinh học liên quan rõ. Đây không phải xét nghiệm cho người chưa có chẩn đoán, và không phải công cụ tầm soát ung thư cho người khỏe mạnh nói chung.

Những nhóm thường được cân nhắc gồm:

• Người được chẩn đoán ung thư giai đoạn tiến xa hoặc đã di căn và đang lên kế hoạch cho bước điều trị tiếp theo.
• Người có bệnh tiến triển trong khi đang điều trị phác đồ hiện có, và muốn biết còn lựa chọn nào khác theo đặc điểm di truyền không.
• Người mắc loại ung thư mà dấu ấn sinh học có vai trò trong việc lập kế hoạch, ví dụ ung thư phổi, ung thư đường tiêu hóa (dạ dày, thực quản, tụy, gan và đường mật), ung thư đại trực tràng, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt.
• Người được chẩn đoán loại ung thư hiếm gặp, hoặc ung thư chưa rõ vị trí nguyên phát.
• Người muốn có thêm dữ kiện để cùng quyết định với bác sĩ đang điều trị (ý kiến thứ hai ở mức phân tử).

Việc cân nhắc có phù hợp hay không phải xét theo từng cá nhân: loại bệnh và giai đoạn, các điều trị đã nhận, thể trạng chung, bệnh nền, cùng mong muốn của người bệnh và gia đình.

Những giới hạn cần biết

Hướng này có những giới hạn nên hiểu ngay từ đầu, để kỳ vọng khớp với thực tế. Các giới hạn đó không có nghĩa xét nghiệm vô ích, mà có nghĩa kết quả là dữ kiện hỗ trợ quyết định, không phải câu trả lời có sẵn.

• Không phải khối u nào cũng có bất thường di truyền đã có thuốc nhắm trúng đích (actionable mutation). Một số người bệnh xét nghiệm xong không thấy đích để chọn thuốc, và đó là kết quả bình thường, vẫn thường gặp.
• Kết quả có thể phát hiện bất thường chưa rõ ý nghĩa lâm sàng (variant of uncertain significance), và không nên lấy riêng nó làm căn cứ quyết định điều trị.
• Xét nghiệm cần mô hoặc máu đủ chất lượng; một số trường hợp có thể phải lấy mẫu mới.
• Dù tìm thấy đích khớp thuốc, cũng không thể biết trước người bệnh đó sẽ đáp ứng hay không. Kết quả tùy từng cá nhân.
• Kháng thuốc là điều có thể gặp sau một thời gian dùng, nên cần theo dõi và đánh giá lại theo từng đợt.
• Thời gian chờ kết quả tùy loại xét nghiệm và phòng xét nghiệm; đội ngũ bác sĩ luôn báo khung thời gian trước khi gửi mẫu.
• Hướng này không thay thế điều trị chuẩn, và không phải lý do để ngừng hay hoãn phác đồ đang dùng.

Chi phí tùy loại xét nghiệm và kế hoạch điều trị; đội ngũ bác sĩ luôn đánh giá và báo toàn bộ chi phí trước khi bắt đầu.

Các bước khi đến YOUNIFY

Tại YOUNIFY Clinic, hướng chăm sóc Precision Oncology luôn bắt đầu bằng trao đổi và xem lại dữ kiện sẵn có, chứ không gửi xét nghiệm ngay — vì một xét nghiệm không có câu hỏi lâm sàng đứng sau thường không làm thay đổi quyết định.

• 1. Hẹn tư vấn và xem lại bệnh sử — đội ngũ bác sĩ xem lại kết quả mô bệnh học, phim chẩn đoán hình ảnh và tiền sử điều trị, đồng thời lắng nghe mong muốn của người bệnh và gia đình.
• 2. Chẩn đoán hình ảnh khi cần (CT / MRI) — để đánh giá tình trạng bệnh ở thời điểm hiện tại.
• 3. Cân nhắc xét nghiệm di truyền — chọn xét nghiệm từ mô, từ máu, hoặc cả hai, tùy mức phù hợp của từng ca, kèm giải thích mỗi loại kết quả trả lời được và không trả lời được câu hỏi gì.
• 4. Đưa vào hội đồng đa chuyên khoa (Molecular Tumour Board) — đọc kết quả cùng toàn bộ dữ kiện lâm sàng.
• 5. Chốt kế hoạch cùng người bệnh — trình bày các lựa chọn, ưu điểm và giới hạn của từng hướng, và những điều còn chưa biết; kế hoạch cuối cùng là quyết định chung giữa người bệnh, gia đình và đội ngũ bác sĩ.
• 6. Theo dõi và đánh giá lại — hẹn theo dõi triệu chứng, tác dụng phụ và hình ảnh chẩn đoán theo chu kỳ phù hợp.

Nếu kế hoạch điều trị cần hóa trị, xạ trị, phẫu thuật ung thư hoặc điều trị phải truyền tĩnh mạch, đội ngũ bác sĩ sẽ phối hợp chuyển tuyến tới bệnh viện đối tác và hỗ trợ để thông tin không bị đứt quãng giữa các cơ sở.

Nếu quý vị hoặc người thân được chẩn đoán ung thư và muốn có thêm dữ kiện để cùng quyết định với bác sĩ đang điều trị, có thể đọc chi tiết hướng chăm sóc tại dịch vụ ung thư chính xác của YOUNIFY, hoặc hỏi đội ngũ bác sĩ qua LINE @younifyclinic. Đội ngũ sẵn lòng giải thích mỗi loại xét nghiệm trả lời được và không trả lời được câu hỏi gì. Dù quý vị quyết định thế nào, xin luôn trao đổi trước với bác sĩ đang điều trị, và không tự điều chỉnh hay ngừng phác đồ hiện có.