Жидкостная биопсия — анализ ДНК опухоли по крови (ctDNA) и чем она отличается от биопсии ткани

Что такое жидкостная биопсия

Немало пациентов, услышав фразу «теперь генетическое исследование опухоли можно сделать и по крови», понимают её так, будто биопсия ткани больше не нужна. На деле эти два исследования отвечают на разные наборы вопросов и чаще дополняют друг друга, чем заменяют. Медицинская команда клиники YOUNIFY подготовила этот материал, чтобы объяснить, что такое жидкостная биопсия, как она работает, каким ситуациям подходит и какие важные ограничения стоит знать пациенту и его близким до принятия решения. Если общая картина этого подхода вам ещё незнакома, читайте подробнее в материале что такое прецизионная онкология и в разделе услуга прецизионной онкологии.

Жидкостная биопсия — это поиск генетического материала опухолевых клеток в образце биологической жидкости, что на практике чаще всего означает забор крови с последующим анализом на ctDNA = фрагменты ДНК опухолевых клеток, циркулирующие в кровотоке, — чтобы понять, есть ли генетическое нарушение, которое может войти в планирование лечения.

Принцип в основе таков: клетки организма постоянно гибнут и обновляются. При гибели клетки часть её ДНК попадает в кровоток в виде коротких фрагментов, которые в совокупности называют cfDNA = свободная ДНК в кровотоке, поступающая от всех клеток организма. Ту часть, что происходит именно из опухолевых клеток, называют ctDNA, и её доля обычно крайне мала по сравнению с ДНК из здоровых клеток. Поэтому методика исследования должна обладать очень высокой чувствительностью, чтобы уловить этот слабый сигнал.

Жидкостная биопсия способна выявить многое: от небольших точечных мутаций и соединения генов в неправильном положении (fusion) до увеличения числа копий гена и отдельных показателей вроде TMB в крови — в зависимости от используемой панели. Из биомаркеров в этом контексте чаще всего упоминают EGFR, ALK, ROS1, HER2, BRAF, KRAS, RET, NTRK и MET. А вот чего она не показывает — это картину ткани под микроскопом, для которой по-прежнему нужен только образец ткани.

Чем она отличается от биопсии ткани

Главное отличие — в источнике материала. Биопсия ткани (tissue biopsy) берёт ткань непосредственно из опухоли и потому даёт и патоморфологические, и генетические данные. Жидкостная биопсия обходится забором крови, поэтому её проще повторять и риск процедуры ниже, но она даёт данные только генетического уровня.

Если вы хотите понять, что охватывает прочтение генетической последовательности опухоли, читайте далее: комплексное геномное профилирование опухоли (Comprehensive Genomic Profiling).

Практический вывод: эти два способа не конкурируют. Во многих ситуациях врач выбирает жидкостную биопсию первой, потому что результат приходит быстрее и не требуется процедура, а затем при необходимости подтверждает или дополняет данные тканью — или наоборот. Вопрос, который вы можете сразу задать своему лечащему врачу: «в моём случае каких данных не хватает и какое исследование ответит на это быстрее всего?»

В каких ситуациях её применяют

Как правило, жидкостную биопсию рассматривают, когда есть клинический вопрос, на который анализ по крови способен ответить, а биопсия ткани невыполнима, затруднена или не успевает по времени. Чаще всего это следующие ситуации:

• Когда ткани недостаточно для генетического исследования — например, материала взято мало или он полностью израсходован на специальные окраски.
• Когда опухоль расположена так, что взятие материала сопряжено с высоким риском, либо состояние пациента не позволяет выполнить процедуру.
• Когда нужен быстрый результат для принятия решения — в случаях, где фактор времени влияет на план лечения.
• Когда болезнь прогрессирует на фоне терапии таргетными препаратами, например пероральными ингибиторами тирозинкиназы (oral TKI), чтобы понять, не возник ли новый механизм устойчивости. Здесь роль жидкостной биопсии особенно заметна, потому что устойчивость может возникать из нарушения, которого не было изначально.
• Когда есть подозрение на неоднородность болезни между очагами и взятие материала из одной точки может дать неполную картину.

А вот применение ctDNA для отслеживания остаточных следов болезни после лечения (minimal residual disease) и применение для скрининга рака у населения в целом пока изучаются и имеют множество ограничений; они не должны подменять стандартные подходы к наблюдению или скринингу.

Если вы хотите понять, как найденная генетическая мишень связана с тактикой лечения, читайте далее: как работают таргетная терапия и иммунотерапия.

Кому это исследование может подойти

Это исследование рассчитано на людей с уже установленным диагнозом рака, у которых есть подкрепляющий его клинический вопрос. Это не исследование для тех, у кого диагноза нет, и не скрининг рака у населения в целом.

• Пациенты с диагнозом распространённого или метастатического рака, которым нужны генетические данные для планирования следующей линии лечения.
• Пациенты, у которых ткани недостаточно либо архивная ткань настолько давняя, что может не отражать нынешнюю картину болезни.
• Пациенты, у которых повторная биопсия сопряжена с высоким риском по сравнению с ожидаемой пользой.
• Пациенты, получающие таргетную терапию, у которых болезнь начала прогрессировать и которые хотят понять, есть ли объяснимый механизм устойчивости.
• Пациенты, приезжающие из-за рубежа и ограниченные во времени: для них взятие материала через забор крови удобнее.

Группа, для которой это исследование не предназначено, — люди без установленного диагноза рака, желающие «сдать кровь и посмотреть, есть ли рак». Это не скрининг рака, и нормальный результат такого исследования не позволяет заключить, что болезни нет.

Ограничения, о которых стоит знать

Ограничения жидкостной биопсии важны не меньше её пользы и объясняют, почему это исследование ещё не заменило биопсию ткани во всех ситуациях. Пациенту и его близким стоит знать следующее до принятия решения.

• Отрицательный результат не означает отсутствия нарушения. Некоторые виды или стадии опухоли выделяют в кровь крайне мало ctDNA, из-за чего нарушение не выявляется, хотя оно есть. В таких случаях обычно рекомендуют дополнительно исследовать ткань, если это возможно.
• Не в каждой опухоли есть генетическое нарушение с прицельным препаратом (actionable alteration), даже если генетический материал опухоли удалось обнаружить.
• Могут появиться сигналы, происходящие не из опухоли, например из clonal haematopoiesis = мутаций, накапливающихся в стволовых клетках крови с возрастом; без учёта контекста это способно исказить трактовку.
• Не заменяет патоморфологический диагноз. Жидкостная биопсия не говорит ни о типе ткани, ни о степени злокачественности.
• Часть показателей, участвующих в решении, например PD-L1, опирается на окраску по ткани, поэтому полностью заменить их анализом по крови нельзя. MSI и TMB в отдельных панелях считываются по крови, но у каждого из них свои ограничения.
• Пока не подходит как инструмент скрининга рака у населения в целом и не должна подменять стандартные программы скрининга с чёткими показаниями.
• Результат не предсказывает исход лечения. Даже при найденной мишени, соответствующей определённой тактике, заранее сказать, ответит ли данный пациент, невозможно.
• Срок ожидания результата зависит от вида исследования и лаборатории; медицинская команда сообщит временные рамки до отправки материала.
• Результат этого исследования не является поводом прекращать или откладывать уже назначенную терапию. Решение принимайте вместе с лечащим врачом и не меняйте и не прекращайте назначенное лечение самостоятельно.

Стоимость исследования различается в зависимости от панели и плана помощи; медицинская команда всегда оценивает и сообщает полную сумму до начала.

Как проходит приём в YOUNIFY

В клинике YOUNIFY решение о назначении жидкостной биопсии начинается с того же вопроса, что и любое другое исследование: как результат изменит решение и что уместнее — анализ по крови, по ткани или оба сразу.

• Консультация и разбор имеющихся данных — медицинская команда изучает результат патоморфологии, снимки лучевой диагностики, историю лечения и ранее выполненные генетические исследования.
• Оценка того, есть ли пригодная ткань — если ткани достаточно и она актуальна, можно начать с исследования по ткани.
• Забор образца крови — обычный забор по стандартной методике; в типичных случаях особая подготовка натощак не требуется, сестринская команда заранее сообщит о подготовке.
• Разъяснение ограничений до исследования — прежде всего того, что отрицательный результат не означает отсутствия нарушения, и запасного плана на случай такого результата.
• Вынесение результата на консилиум мультидисциплинарной команды — для трактовки вместе с клиническими данными и снимками. Подробности — в материале молекулярный опухолевый консилиум.
• Согласование плана с пациентом и семьёй — с назначением подходящего интервала контроля и передачей данных вашему лечащему врачу, чтобы лечение продолжалось без разрывов.

Если план лечения требует химиотерапии, лучевой терапии или онкологической операции, медицинская команда организует направление в клинику-партнёр. Клиника YOUNIFY не проводит самостоятельно химиотерапию, лучевую терапию, онкологические операции и внутривенное введение препаратов.

Задача этого материала — помочь вам яснее задать вопросы своему лечащему врачу, а не подтолкнуть к смене места лечения. Если вы не уверены, что уместнее — анализ по крови, по ткани или оба сразу, — общую картину маршрута помощи можно прочитать в разделе услуга прецизионной онкологии в YOUNIFY, а затем обсудить возникшие вопросы с вашим лечащим врачом на ближайшем приёме, в удобное для вас время.