Thuốc nhắm trúng đích (targeted therapy) và miễn dịch (immunotherapy) hoạt động thế nào

Thuốc nhắm trúng đích hoạt động thế nào

Thuốc nhắm trúng đích (targeted therapy) là thuốc tác động vào một phân tử hoặc cơ chế đặc hiệu phát hiện được trong tế bào ung thư, thay vì tác động rộng lên các tế bào phân chia nhanh trong toàn cơ thể. Vì vậy luôn phải có kết quả xét nghiệm dấu ấn sinh học làm căn cứ trước khi dùng, chứ không phải loại thuốc chọn được chỉ dựa vào loại ung thư.

So sánh cho dễ hình dung: một số tế bào ung thư có công tắc bị kẹt ở vị trí bật, khiến tế bào liên tục nhận tín hiệu tăng trưởng và phân chia. Công tắc đó thường sinh ra từ bất thường của một gen nào đó, và thuốc nhắm trúng đích có nhiệm vụ chặn riêng tín hiệu từ công tắc ấy.

Muốn biết có công tắc kiểu nào thì phải dựa vào xét nghiệm di truyền của khối u, điều này được trình bày trong bài xét nghiệm gen ung thư (Comprehensive Genomic Profiling).

Nhóm thuốc này có nhiều dạng, thường gặp là:

• Nhóm ức chế tyrosine kinase đường uống (oral TKI) — thuốc phân tử nhỏ dạng viên uống, đi vào ức chế việc truyền tín hiệu trong tế bào, thường dùng khi phát hiện bất thường liên quan tới EGFR, ALK, ROS1, RET, MET, BRAF hoặc NTRK theo bối cảnh bệnh.
• Nhóm kháng thể — protein được thiết kế để gắn vào thụ thể trên bề mặt tế bào ung thư, ví dụ trường hợp phát hiện khuếch đại HER2 ở bệnh lý phù hợp.
• Thuốc nhắm vào cơ chế sửa chữa DNA của tế bào ung thư — dùng trong bối cảnh phát hiện khiếm khuyết của cơ chế đó.

Cốt lõi của nhóm thuốc này là phải có đích trước thì mới có thuốc khớp. Nếu xét nghiệm không thấy đích, việc dùng nhóm thuốc này không có căn cứ, và không phải khối u nào cũng có bất thường di truyền đã có thuốc nhắm trúng đích (actionable mutation).

Thuốc miễn dịch hoạt động thế nào

Thuốc miễn dịch (immunotherapy) không tác động trực tiếp lên tế bào ung thư mà điều chỉnh hoạt động hệ miễn dịch của chính người bệnh, để hệ này nhận diện và xử lý tế bào ung thư tốt hơn. Nhóm được dùng nhiều nhất hiện nay là thuốc tác động vào các điểm kiểm soát của hệ miễn dịch.

Giải thích cho dễ hình dung: hệ miễn dịch có những cái phanh tự nhiên để không làm hại tế bào lành của cơ thể. Các điểm phanh đó gọi là immune checkpoint. Một số tế bào ung thư lợi dụng cái phanh này để né bị phát hiện. Nhóm thuốc immune checkpoint inhibitor, tức thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, có nhiệm vụ nới cái phanh đó ra, để tế bào lympho T hoạt động gần với bình thường hơn. Các điểm phanh hay được nhắc là trục PD-1/PD-L1 và CTLA-4.

Dấu ấn sinh học dùng để cân nhắc nhóm này gồm PD-L1 (mức biểu hiện protein trên tế bào), MSI (mất ổn định các đoạn trình tự lặp) và TMB (tổng gánh nặng đột biến trong khối u). Tuy vậy, không chỉ dấu nào dự đoán hoàn toàn chính xác: người có chỉ số trông thuận lợi vẫn có thể không đáp ứng, và ngược lại cũng có thể xảy ra.

Thuốc miễn dịch dùng hiện nay là thuốc truyền tĩnh mạch, nên phải được sử dụng dưới sự theo dõi của đội ngũ bác sĩ và có hệ thống giám sát triệu chứng đi kèm. Với các thuốc phải truyền tĩnh mạch, chúng tôi phối hợp chuyển tuyến tới bệnh viện đối tác và hỗ trợ để thông tin không bị đứt quãng giữa các cơ sở.

So sánh ba hướng hay được nhắc cùng nhau

Bảng này tóm tắt khác biệt của ba nhóm mà người bệnh thường nghe cùng lúc, để thấy mỗi nhóm đáp ứng một nhu cầu khác nhau, và không nhóm nào phù hợp với tất cả mọi người nói chung. Nếu muốn xem bức tranh chung của tư tưởng điều trị chính xác, đọc tại điều trị ung thư chính xác là gì.

Phạm vi chăm sóc tại YOUNIFY là chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm di truyền khối u, xem xét bởi hội đồng đa chuyên khoa, và lập kế hoạch điều trị cùng bác sĩ đang điều trị cho quý vị. Còn hóa trị, xạ trị và phẫu thuật ung thư sẽ được phối hợp chuyển tuyến tới bệnh viện đối tác; với thuốc phải truyền tĩnh mạch, chúng tôi cũng phối hợp chuyển tuyến tới bệnh viện đối tác.

Bảng này để giúp quý vị đặt câu hỏi trúng hơn với bác sĩ đang điều trị, không phải để so sánh nhằm thay đổi phác đồ đang dùng.

Tác dụng phụ cần biết và việc theo dõi

Cả hai nhóm thuốc đều có tác dụng phụ cần theo dõi, và tính chất của chúng khác rõ so với hóa trị. Biết trước triệu chứng nào phải báo đội ngũ bác sĩ ngay là một phần quan trọng của an toàn điều trị.

Phía thuốc nhắm trúng đích, triệu chứng hay gặp thường liên quan tới da và tiêu hóa: phát ban giống mụn trứng cá, da khô, viêm quanh móng, tiêu chảy, viêm niêm mạc miệng. Một số người có thay đổi men gan hoặc huyết áp tăng lên. Phần lớn triệu chứng xử trí được bằng chăm sóc hỗ trợ và chỉnh liều bởi đội ngũ bác sĩ. Còn triệu chứng phải báo ngay là khó thở hoặc ho khan mới xuất hiện, vì có thể liên quan tới viêm nhu mô phổi — không thường gặp nhưng quan trọng.

Phía thuốc miễn dịch, tác dụng phụ đến từ việc hệ miễn dịch hoạt động quá mức và ảnh hưởng tới cơ quan lành (immune-related adverse events). Cơ quan hay gặp gồm tuyến giáp, da, ruột, gan và phổi. Triệu chứng có thể xuất hiện từ giai đoạn đầu điều trị cho tới một thời gian sau khi đã ngừng thuốc, nên phải xét nghiệm máu và theo dõi triệu chứng theo từng đợt.

Những triệu chứng nên báo đội ngũ bác sĩ sớm gồm:

• Khó thở hoặc ho khan vừa mới xuất hiện.
• Tiêu chảy tăng lên, đi ngoài nhiều bất thường, hoặc đi ngoài có máu.
• Phát ban lan nhanh, có bọng nước, hoặc có loét ở niêm mạc.
• Vàng mắt, vàng da, nước tiểu sẫm màu.
• Mệt bất thường, hồi hộp trống ngực, sụt tăng cân nhanh, hoặc triệu chứng có thể liên quan tới tuyến giáp.
• Sốt không rõ nguyên nhân, hoặc triệu chứng mới ngày càng nặng lên giữa các lần hẹn.

Việc xử trí các tác dụng phụ này phải dưới sự theo dõi của đội ngũ bác sĩ. Người bệnh không nên tự mua thuốc dùng hay tự ngừng thuốc khi có triệu chứng. Nếu còn băn khoăn, hãy liên hệ đội ngũ đang theo dõi cho quý vị trước, luôn luôn.

Ai có thể phù hợp với hướng điều trị này

Nhìn chung, việc cân nhắc hai nhóm thuốc này phụ thuộc kết quả dấu ấn sinh học, loại và giai đoạn bệnh, các điều trị đã nhận, thể trạng và bệnh nền — chứ không phải chỉ theo mong muốn của người bệnh.

• Người phát hiện có bất thường di truyền mà đã có thuốc tác động đúng vào đích đó, trong bối cảnh bệnh phù hợp.
• Người có dấu ấn sinh học phía miễn dịch thuận lợi cho việc cân nhắc điều trị miễn dịch, và không có chống chỉ định quan trọng.
• Người có bệnh tiến triển trong khi đang điều trị phác đồ hiện có, và có dữ liệu phân tử mới mở thêm lựa chọn.
• Người có thể trạng phù hợp để nhận thuốc và có thể đến tái khám theo hẹn.

Những nhóm cần cân nhắc đặc biệt hoặc có thể không phù hợp gồm: người không tìm thấy đích hoặc dấu ấn sinh học làm căn cứ, người mắc bệnh tự miễn đang có triệu chứng, người ghép tạng, người đang dùng thuốc ức chế miễn dịch liều cao, người có hạn chế về chức năng gan hoặc thận, và người dùng nhiều loại thuốc có thể tương tác với nhau. Các trường hợp này phải được đội ngũ bác sĩ đánh giá theo từng cá nhân.

Giới hạn cần biết và chuyện kháng thuốc

Hai nhóm thuốc này là bước tiến có ý nghĩa trong chăm sóc người bệnh ung thư, nhưng có những giới hạn nên hiểu ngay từ đầu, để kỳ vọng khớp với những gì thuốc thực sự làm được.

• Không phải khối u nào cũng có bất thường di truyền đã có thuốc nhắm trúng đích (actionable mutation), nên một số người bệnh không có chỉ định dùng thuốc nhắm trúng đích.
• Dù tìm thấy đích khớp thuốc, cũng không thể biết trước người bệnh đó có đáp ứng hay không, và không có kết quả nào được bảo đảm trước.
• Kháng thuốc là điều có thể gặp sau một thời gian dùng, do tế bào ung thư thích nghi, nên cần theo dõi và có thể phải xét nghiệm lại để xem cơ chế kháng thuốc — làm được từ mô hoặc từ máu, như trình bày trong Liquid biopsy: xét nghiệm DNA ung thư từ máu.
• Các dấu ấn sinh học phía miễn dịch như PD-L1, MSI và TMB không phải công cụ dự đoán hoàn hảo: người có chỉ số trông thuận lợi vẫn có thể không đáp ứng, và ngược lại cũng có thể xảy ra.
• Các xét nghiệm dấu ấn sinh học và xét nghiệm di truyền khối u này không phải xét nghiệm tầm soát ung thư ở người chưa có chẩn đoán, mà là xét nghiệm để lập kế hoạch điều trị ở người đã được chẩn đoán.
• Cả hai nhóm thuốc đều có tác dụng phụ cần theo dõi bài bản, và một số triệu chứng cần được xử trí nhanh.
• Các thuốc này không thay thế điều trị chuẩn trong mọi trường hợp; nhiều tình huống vẫn phải dùng chung hoặc dùng tiếp sau điều trị khác.
• Nên quyết định cùng bác sĩ đang điều trị, không tự điều chỉnh hay ngừng phác đồ hiện có, và không đổi thuốc theo thông tin đọc trên internet mà không hỏi ý bác sĩ.

Khi bệnh bắt đầu tiến triển trong lúc dùng thuốc nhắm trúng đích, điều đội ngũ bác sĩ thường làm là xem lại có cơ chế kháng thuốc mới xuất hiện hay không, rồi cùng cân nhắc lựa chọn tiếp theo. Kháng thuốc không phải lỗi của người bệnh hay của kế hoạch điều trị, mà là bản chất của bệnh, đòi hỏi theo dõi liên tục.

Chi phí tùy loại xét nghiệm và kế hoạch điều trị; đội ngũ bác sĩ luôn đánh giá và báo toàn bộ chi phí trước khi bắt đầu.

Các bước khi đến YOUNIFY

Tại YOUNIFY Clinic, việc cân nhắc thuốc nhắm trúng đích hay thuốc miễn dịch không bắt đầu từ chính viên thuốc, mà từ việc khẳng định có chỉ định làm căn cứ và người bệnh sẵn sàng cho việc theo dõi liên tục — làm song song với bác sĩ đang điều trị cho quý vị, chứ không phải thay thế.

• Tư vấn và xem lại dữ kiện — kết quả giải phẫu bệnh, phim chẩn đoán hình ảnh, kết quả dấu ấn sinh học, tiền sử điều trị, bệnh nền, và danh sách thuốc đang dùng.
• Khẳng định chỉ định — kiểm tra kết quả dấu ấn sinh học có khớp với lựa chọn đang cân nhắc không, và không có chống chỉ định quan trọng.
• Đưa vào cuộc họp hội đồng đa chuyên khoa — để quyết định đi qua bàn bạc chung, chứ không phải đọc báo cáo một mình. Đọc thêm tại Molecular Tumour Board.
• Giải thích trước khi bắt đầu điều trị — mục tiêu điều trị, tác dụng phụ cần theo dõi, triệu chứng phải báo ngay, chu kỳ tái khám, và những điều còn chưa biết.
• Theo dõi bài bản — xét nghiệm máu, triệu chứng và hình ảnh chẩn đoán theo chu kỳ phù hợp, kèm kênh liên hệ khi có triệu chứng giữa các lần hẹn.
• Đánh giá lại khi tình hình thay đổi — nếu bệnh tiến triển, có thể cân nhắc xét nghiệm lại từ mô hoặc từ máu để xem cơ chế kháng thuốc, rồi xem lại kế hoạch một lần nữa cùng bác sĩ đang điều trị cho quý vị.

Nếu kế hoạch điều trị cần hóa trị, xạ trị hoặc phẫu thuật ung thư, đội ngũ bác sĩ sẽ phối hợp chuyển tuyến tới bệnh viện đối tác; với thuốc phải truyền tĩnh mạch, chúng tôi cũng phối hợp chuyển tuyến tới bệnh viện đối tác, đồng thời hỗ trợ để thông tin không bị đứt quãng giữa các cơ sở.

Nếu quý vị hoặc người thân được khuyên cân nhắc thuốc nhắm trúng đích hay thuốc miễn dịch và muốn hiểu cơ chế, tác dụng phụ cần theo dõi và những gì phải theo dõi tiếp, để trao đổi với bác sĩ đang điều trị rõ ràng hơn, có thể đọc chi tiết phạm vi chăm sóc tại dịch vụ ung thư chính xác. Không cần vội quyết định, và không nên tự điều chỉnh hay ngừng phác đồ đang dùng.