Как работают таргетная терапия (targeted therapy) и иммунотерапия (immunotherapy)

Как работает таргетная терапия

Таргетная терапия (targeted therapy) — это препараты, действующие на конкретную молекулу или механизм, обнаруженный в опухолевой клетке, вместо широкого действия на быстро делящиеся клетки всего организма. Поэтому её назначению всегда должен предшествовать результат исследования биомаркеров; это не препараты, которые можно подобрать по одному лишь типу рака.

Простое сравнение: у некоторых опухолевых клеток есть выключатель, застрявший в положении «включено», из-за чего клетка постоянно получает сигнал расти и делиться. Такой выключатель обычно возникает из-за нарушения в определённом гене, а задача таргетного препарата — перекрыть сигнал именно от него.

Чтобы узнать, какой именно выключатель есть, нужно генетическое исследование опухоли, о котором рассказано в материале комплексное геномное профилирование опухоли (Comprehensive Genomic Profiling).

У этой группы несколько форм, наиболее частые:

• Пероральные ингибиторы тирозинкиназы (oral TKI) — низкомолекулярные препараты в таблетках, подавляющие передачу сигнала внутри клетки; применяются чаще всего при выявлении нарушений, связанных с EGFR, ALK, ROS1, RET, MET, BRAF или NTRK, в зависимости от контекста заболевания.
• Препараты на основе антител — белки, спроектированные так, чтобы связываться с рецептором на поверхности опухолевой клетки, например при выявленной амплификации HER2 в подходящем заболевании.
• Препараты, нацеленные на механизм репарации ДНК опухолевой клетки, — применяются в контексте, где обнаружен дефект этого механизма.

Суть этой группы в том, что сначала должна быть мишень, и только тогда появляется подходящий препарат. Если исследование не выявило мишени, назначение этой группы не имеет обоснования; к тому же не в каждой опухоли есть генетическое нарушение с прицельным препаратом (actionable mutation).

Как работает иммунотерапия

Иммунотерапия (immunotherapy) действует не на опухолевую клетку напрямую, а изменяет работу собственной иммунной системы пациента, чтобы та лучше распознавала опухолевые клетки и справлялась с ними. Наиболее применяемая сегодня группа — препараты, действующие на контрольные точки иммунной системы.

Наглядное объяснение: у иммунной системы есть естественные тормоза, чтобы она не повреждала здоровые клетки организма. Эти тормоза называют контрольными точками иммунитета (immune checkpoint). Некоторые опухолевые клетки пользуются ими, чтобы ускользнуть от распознавания. Препараты группы ингибиторов контрольных точек (immune checkpoint inhibitor) отпускают этот тормоз, чтобы Т-лимфоциты (T cell) работали ближе к норме. Чаще всего упоминают ось PD-1/PD-L1 и CTLA-4.

Биомаркеры, помогающие в решении по этой группе, — PD-L1 (уровень экспрессии белка на клетках), MSI (нестабильность повторяющихся генетических последовательностей) и TMB (общая мутационная нагрузка опухоли). Тем не менее ни один показатель не предсказывает результат безошибочно: пациент с благоприятными на вид значениями может не ответить, и обратное тоже возможно.

Применяемые сегодня препараты иммунотерапии вводятся внутривенно, поэтому их введение должно проходить под наблюдением медицинской команды и с системой контроля симптомов. Для препаратов, требующих внутривенного введения, мы организуем направление в клиники-партнёры и помогаем сохранить преемственность данных между учреждениями.

Сравнение трёх подходов, о которых говорят вместе

Эта таблица обобщает различия трёх групп, о которых пациенты обычно слышат одновременно, чтобы стало видно: каждая отвечает на свою задачу, и ни одна не подходит всем без исключения. Если нужна общая картина идеи прецизионного лечения, читайте что такое прецизионная онкология.

Объём помощи в YOUNIFY — это лучевая диагностика, генетическое исследование опухоли, разбор мультидисциплинарной командой и построение плана лечения совместно с вашим лечащим врачом. Химиотерапия, лучевая терапия и онкологическая хирургия организуются направлением в клиники-партнёры; для препаратов, требующих внутривенного введения, мы также организуем направление в клиники-партнёры.

Эта таблица нужна, чтобы вам было проще задать вашему врачу более точные вопросы, а не для сравнения с целью сменить уже назначенный план лечения.

Побочные эффекты, о которых стоит знать, и наблюдение

У обеих групп есть побочные эффекты, требующие наблюдения, и по характеру они заметно отличаются от химиотерапии. Знать заранее, о каких симптомах нужно быстро сообщить медицинской команде, — важная часть безопасности лечения.

Со стороны таргетной терапии частые проявления обычно связаны с кожей и желудочно-кишечным трактом: акнеподобная сыпь, сухость кожи, воспаление вокруг ногтей, диарея, воспаление слизистой рта. У части пациентов меняются показатели работы печени или повышается артериальное давление. Большинство проявлений удаётся вести поддерживающей терапией и коррекцией дозы силами медицинской команды. А вот о чём нужно сообщить немедленно — это впервые возникшая одышка или сухой кашель, которые могут быть связаны с воспалением лёгочной ткани: явление нечастое, но значимое.

Со стороны иммунотерапии побочные эффекты возникают из-за избыточной работы иммунной системы, затрагивающей здоровые органы (immune-related adverse events). Чаще всего страдают щитовидная железа, кожа, кишечник, печень и лёгкие. Симптомы могут появиться как в начале лечения, так и спустя время после его прекращения, поэтому нужны периодический контроль анализов крови и наблюдение за симптомами.

О следующих симптомах следует сообщить медицинской команде как можно скорее:

• Впервые возникшая одышка или сухой кашель.
• Усиление диареи, необычно частый стул или кровь в стуле.
• Быстро распространяющаяся сыпь, пузыри или язвы на слизистых.
• Желтизна глаз или кожи, тёмная моча.
• Необычная утомляемость, сердцебиение, быстрое изменение веса или симптомы, которые могут быть связаны со щитовидной железой.
• Лихорадка без установленной причины или новый симптом, который между приёмами становится всё тяжелее.

Ведение этих побочных эффектов должно проходить под наблюдением медицинской команды: пациенту не следует самостоятельно покупать препараты или отменять лечение при появлении симптома. При любых сомнениях всегда сначала свяжитесь с командой, которая вас ведёт.

Кому это лечение может подойти

В целом решение о применении этих двух групп зависит от результатов по биомаркерам, типа и стадии заболевания, ранее полученного лечения, общего состояния и сопутствующих болезней, а не только от пожеланий пациента.

• Пациенты, у которых выявлено генетическое нарушение с препаратом, действующим именно на эту мишень, в подходящем контексте заболевания.
• Пациенты с биомаркерами со стороны иммунитета, благоприятными для рассмотрения иммунотерапии, и без существенных противопоказаний.
• Пациенты, у которых болезнь прогрессирует на фоне текущего лечения и появились новые молекулярные данные, открывающие дополнительные варианты.
• Пациенты, чьё состояние позволяет получать препарат и приходить на контрольные визиты по графику.

Группы, требующие особого рассмотрения или которым терапия может не подойти: те, у кого не найдена мишень или подкрепляющий биомаркер; люди с активной симптоматикой аутоиммунного заболевания; реципиенты трансплантированных органов; получающие высокие дозы иммуносупрессивных препаратов; люди с ограничениями функции печени или почек; а также принимающие много препаратов, между которыми возможны взаимодействия. Эти случаи медицинская команда оценивает индивидуально.

Ограничения, о которых стоит знать, и вопрос устойчивости к терапии

Обе группы препаратов — значимый шаг вперёд в помощи онкологическим пациентам, но у них есть ограничения, которые стоит понимать с самого начала, чтобы ожидания совпадали с тем, что препараты действительно могут.

• Не в каждой опухоли есть генетическое нарушение с прицельным препаратом (actionable mutation), поэтому у части пациентов показаний к таргетной терапии нет.
• Даже при найденной мишени, соответствующей препарату, заранее сказать, ответит ли данный пациент, невозможно, и никакой результат не гарантируется заранее.
• Устойчивость к препарату возможна через некоторое время приёма, поскольку опухолевые клетки приспосабливаются; поэтому нужны наблюдение и, возможно, повторное исследование для выяснения механизма устойчивости — по ткани или по крови, как описано в материале жидкостная биопсия: анализ ДНК опухоли по крови.
• Биомаркеры со стороны иммунитета — PD-L1, MSI и TMB — не являются безупречными предикторами: пациент с благоприятными на вид значениями может не ответить, и обратное тоже возможно.
• Эти исследования биомаркеров и генетическое исследование опухоли не являются скринингом рака у людей без диагноза; это исследования для планирования лечения у тех, кому диагноз уже поставлен.
• Обе группы препаратов имеют побочные эффекты, требующие системного наблюдения, а часть симптомов нуждается в быстрой помощи.
• Эти препараты не заменяют стандартное лечение во всех случаях; во многих ситуациях их по-прежнему нужно применять вместе с другой терапией или после неё.
• Решение принимайте вместе с лечащим врачом, не меняйте и не прекращайте назначенное лечение самостоятельно и не меняйте препарат по прочитанному в интернете без консультации врача.

Когда болезнь начинает прогрессировать на фоне таргетной терапии, медицинская команда обычно проверяет, не возник ли новый механизм устойчивости, и затем совместно рассматривает следующий вариант. Устойчивость — это не ошибка пациента и не ошибка плана лечения, а свойство самой болезни, требующее постоянного наблюдения.

Стоимость зависит от вида исследования и плана лечения; медицинская команда всегда оценивает и сообщает полную сумму до начала.

Как проходит приём в YOUNIFY

В клинике YOUNIFY рассмотрение таргетной терапии или иммунотерапии начинается не с самого препарата, а с подтверждения того, что показания есть и пациент готов к постоянному наблюдению, — работая параллельно с вашим лечащим врачом, а не вместо него.

• Консультация и разбор данных — результат патоморфологии, снимки лучевой диагностики, результаты по биомаркерам, история лечения, сопутствующие болезни и список принимаемых препаратов.
• Подтверждение показаний — проверка того, что результат по биомаркерам согласуется с рассматриваемым вариантом и нет существенных противопоказаний.
• Вынесение на мультидисциплинарный консилиум — чтобы решение прошло через совместный разбор, а не через чтение отчёта в одиночку. Подробнее — в материале молекулярный опухолевый консилиум.
• Разъяснение до начала лечения — цель терапии, побочные эффекты, требующие наблюдения, симптомы, о которых нужно сообщить немедленно, периодичность контроля и то, что пока остаётся неизвестным.
• Системное наблюдение — контроль анализов крови, симптомов и данных визуализации с подходящей периодичностью, а также канал связи при появлении симптомов между визитами.
• Повторная оценка при изменении ситуации — если болезнь прогрессирует, может быть рассмотрено повторное исследование по ткани или по крови для выяснения механизма устойчивости, а затем план пересматривается вместе с вашим лечащим врачом.

Если план лечения требует химиотерапии, лучевой терапии или онкологической операции, медицинская команда организует направление в клинику-партнёр; для препаратов, требующих внутривенного введения, мы также организуем направление в клиники-партнёры и помогаем сохранить преемственность данных между учреждениями.

Если вам или кому-то из ваших близких рекомендовали рассмотреть таргетную терапию или иммунотерапию и вы хотите понять механизм, побочные эффекты, требующие наблюдения, и то, что придётся отслеживать, — чтобы яснее обсудить это со своим лечащим врачом, — подробности об объёме помощи можно прочитать в разделе услуга прецизионной онкологии. Спешить с решением не нужно, и не следует самостоятельно менять или прекращать получаемое лечение.