Нашли узел щитовидной железы? Что дальше — от УЗИ до FNA

Узел щитовидной железы найден — что дальше?

Стандартный маршрут почти везде одинаков: анамнез и осмотр, анализ крови на функцию щитовидной железы, затем УЗИ, подробно описывающее узел. Только после этих трёх шагов врач может сказать, нужна ли узлу пункционная биопсия или достаточно периодического наблюдения. Ничто из этого не обязано происходить в один день.

Узлы щитовидной железы встречаются намного чаще, чем ожидает большинство. Когда их целенаправленно ищут с помощью УЗИ, узлы находят примерно у половины взрослых, и раком оказываются лишь около 5% из них. Остальное — кисты, обычные доброкачественные образования или изменения, оставшиеся после воспаления. Если вы всё ещё думаете, откуда вообще берётся образование на шее, посмотрите материал причины узлов щитовидной железы и образований на шее.

Это руководство от медицинской команды YOUNIFY заранее размечает весь маршрут, чтобы вы понимали, для чего нужно каждое исследование, почему его делают и куда ведёт каждый возможный результат.

• Шаг 1 — анамнез и осмотр шеи
• Шаг 2 — анализ крови на функцию щитовидной железы (TFT)
• Шаг 3 — УЗИ щитовидной железы с оценкой характеристик узла по степени риска
• Шаг 4 — тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA) для узлов, отвечающих критериям
• Шаг 5 — дальнейший план: наблюдение, операция или абляция подтверждённо доброкачественного узла

Для большинства людей это не экстренная ситуация, и приём в ближайшие несколько недель вполне разумен. Обратиться раньше стоит, если образование заметно растёт в течение недель, если голос охрип и таким и остаётся, если глотание или дыхание ощущаются затруднёнными, либо если на шее прощупывается плотный, спаянный лимфатический узел.

Шаг 1: анамнез и осмотр

Первый шаг не требует никакого оборудования. Врач спросит, когда появилось образование, как быстро оно менялось, давит ли на что-нибудь, и было ли в детстве облучение головы или шеи либо рак щитовидной железы в семье. Затем щитовидная железа и лимфатические узлы шеи осматриваются руками.

Эти вопросы — не формальность. Облучение шеи в детстве, семейный анамнез, быстрый рост, стойкая охриплость или образование, ощущающееся плотным и спаянным, — всё это меняет оценку риска и может привести к биопсии раньше, чем следовало бы из одного лишь размера.

Анамнез также отделяет гормональные симптомы от симптомов, вызванных самим образованием. Сердцебиение, дрожь, потеря веса и плохая переносимость жары указывают на повышенную функцию железы; утомляемость, зябкость и прибавка веса — на противоположное. Любая из этих картин меняет следующий шаг.

Шаг 2: анализ крови на функцию щитовидной железы

Далее следует исследование функции щитовидной железы, обычно начиная с ТТГ. Его задача — не выявить рак (анализы крови этого не умеют), а установить, работает ли железа нормально, избыточно или недостаточно. Одна эта информация действительно меняет дальнейший маршрут.

Если ТТГ ниже нормы, узел может вырабатывать гормон самостоятельно. Тогда нередко сначала рассматривают сцинтиграфию щитовидной железы, чтобы понять, является ли узел той самой гиперфункционирующей частью железы. Узлы такого типа имеют низкую вероятность рака и ведутся иначе.

Если функция железы нормальная или сниженная, маршрут как обычно продолжается УЗИ. Антитела к щитовидной железе могут быть добавлены, когда наряду с узлом предполагается хроническое воспаление железы.

Шаг 3: УЗИ и оценка риска узла

УЗИ — самое информативное исследование на этом маршруте. Оно занимает несколько минут, не использует излучение и не требует подготовки. Исследование фиксирует, сколько узлов и какого размера, жидкостные они или плотные, ровные ли границы, есть ли мелкие кальцинаты, не вытянута ли форма вертикально и не выглядит ли какой-либо лимфатический узел шеи изменённым.

Эти признаки складываются в категорию риска, и международные рекомендации используют её, чтобы решить, когда узел следует пунктировать. Принцип прост: чем подозрительнее картина, тем меньшего размера достаточно, чтобы задуматься о биопсии. Узел с благоприятной картиной обычно оставляют, пока он не станет заметно крупнее, либо просто наблюдают.

Точные пороги размера немного различаются между опубликованными руководствами, и врач всегда соотносит их с вашим анамнезом, возрастом и вашими собственными опасениями. Воспринимайте эту таблицу как логику, стоящую за данными вам рекомендациями, а не как правило, способное заменить реальное обследование.

Шаг 4: каждому ли узлу нужна пункционная биопсия?

Нет. Тонкоигольная аспирация предлагается только узлам, отвечающим критериям по картине на УЗИ и размеру. Значительная часть узлов после оценки просто пересматривается на УЗИ через определённые промежутки, и по международным рекомендациям это правильный исход, а не уход от решения.

Тем, кому она действительно нужна, процедура окажется проще, чем её обычно представляют. Вы лежите на спине с небольшим валиком под плечами, кожу обрабатывают, вводят местный анестетик, и тонкую иглу — по размеру близкую к игле для забора крови — под непрерывным ультразвуковым контролем проводят в узел, чтобы получить клетки для лаборатории.

• Используется тонкая игла; нет ни разреза, ни общей анестезии, ни швов
• Вся процедура идёт под контролем УЗИ, чтобы игла попала именно в нужную часть узла
• Каждый вкол занимает всего несколько минут, и из одного узла обычно берут два-три образца
• Большинство описывает давление и короткое острое ощущение, похожее на забор крови, хотя переживания у всех разные
• Лёгкая болезненность шеи или небольшой синяк день-другой после — нормально; домой вы уходите в тот же день и живёте как обычно

Об одном стоит знать заранее: одна биопсия не всегда даёт ответ. Иногда клеток удаётся получить слишком мало, чтобы патолог мог дать заключение, и назначается повторный забор. Это обычная особенность исследования, а не признак того, что нашли что-то тревожное.

Что означает результат биопсии

Результаты биопсии щитовидной железы распределяют по стандартным категориям, известным как система Bethesda, чтобы врачи повсюду описывали одни и те же находки одинаково и могли связать с каждой группой примерную вероятность рака. Простым языком основные категории таковы.

• Материала недостаточно для оценки — клеток получено слишком мало для заключения, и обычно назначают повторную биопсию
• Доброкачественный — самый частый результат с большим отрывом; обычно за ним следует периодическое УЗИ, а не операция
• Неопределённый — в клетках есть отдельные необычные признаки, но их недостаточно для отнесения к категории; может привести к повторной биопсии, дополнительным исследованиям или диагностической операции в отдельных случаях
• Подозрительный на злокачественность — картина сильно склоняется к раку, не будучи окончательной; обычно рекомендуется операция
• Злокачественный — картина ясна, и основной путь — операция с дальнейшим планом, согласованным с медицинской командой

Если смотреть в целом, около 95% узлов щитовидной железы не являются раком. Поэтому большинство людей получает доброкачественный результат, и следующая за ним рекомендация — интервал наблюдения, а не лечение. Знание об этом заранее снимает значительную часть тревоги в период ожидания.

Неопределённый результат тоже не означает рак. Он означает, что имеющейся информации недостаточно для вывода. Решения в этой группе опираются на всё сразу: картину УЗИ, размер, симптомы, ваш возраст и ваши собственные предпочтения.

Какие есть варианты, когда результат получен?

Отсюда путь расходится на три: только наблюдение, операция или лечение узла без операции, когда он подтверждённо доброкачественный и даёт симптомы. У каждого свои показания, и сделать больше — не автоматически более уместный выбор.

Наблюдение — самый частый исход для доброкачественного узла, который невелик и не даёт симптомов. На практике это повторное УЗИ через определённые промежутки, чтобы проверить, растёт ли узел и меняется ли он. Если он остаётся стабильным и молчаливым, ничего больше не делать — правильный ответ.

Операция остаётся основным путём, когда биопсия злокачественная или подозрительная, а также при очень крупных узлах, сдавливающих трахею или пищевод. У неё есть последствия, о которых стоит знать заранее: после удаления одной доли щитовидной железы примерно у 30% людей развивается гипотиреоз, и примерно каждый четвёртый начинает принимать препараты гормонов щитовидной железы. Более полный разбор того, когда операция действительно показана, — в материале нужна ли операция при узле щитовидной железы.

Для узлов, доброкачественность которых подтверждена биопсией, но которые заметны, дают чувство стеснения в шее, мешают глотать или влияют на уверенность в себе, радиочастотная абляция (RFA) — один из вариантов, выполняемый через кожу без разреза. Опубликованные исследования сообщают, что пролеченные узлы обычно уменьшаются примерно на 50–80% объёма за 6–12 месяцев, хотя индивидуальные результаты различаются. Чтобы взвесить оба подхода рядом, посмотрите материал RFA щитовидной железы в сравнении с операцией.

Одно ограничение нужно назвать прямо: RFA применяется только к узлам, доброкачественность которых подтверждена биопсией. Рак или узел с подозрением на рак ведут по другому маршруту, и абляция в этих случаях операцию не заменяет.

В клинике YOUNIFY наша медицинская команда изучает УЗИ, результаты крови и заключение биопсии, прежде чем обсуждать с вами варианты. Абляция щитовидной железы — от 65 000 бат. Клиника находится по адресу: 2-й этаж, помещение 214, здание United Center, 323 Silom Road, Силом, Банграк, Бангкок 10500, Таиланд — рядом со станцией BTS Сала Дэнг. Работает ежедневно 11:00–20:00. Позвоните по номеру 081-556-9696 или напишите в LINE @younifyclinic.